Приложение 7. Лист ожидания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи в федеральных специализированных медицинских учреждениях

Приложение 7
к приказу
министра здравоохранения
Хабаровского края
от 30 апреля 2008 г. N 192

Лист ожидания
на оказание высокотехнологичной медицинской помощи в федеральных
специализированных медицинских учреждениях
наименование учреждения _________, число месяц год

N п/п

ФИО

Дата рождения

Адрес больного

СНИЛС

Социальный статус больного

Диагноз по МКБ 10

Наименование ФСМУ

Предполагаемый

Дата направления документов в ФСМУ

Дата решения комиссии ФСМУ

Дата направления на лечение в ФСМУ

Первично /повторно

Срок ожидания

Дата госпитализации

Дата выписки

Вид оказанной ВМП (код)

Рекомендации и дата повторного курса

план

факт

Профиль (код)

Вид (код)

Заместитель главного врача                                  Ф.И.О., подпись