Приложение 6. Лист ожидания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи в краевых государственных учреждениях здравоохранения (КГУЗ)

Приложение 6
к приказу
министра здравоохранения
Хабаровского края
от 30 апреля 2008 г. N 192

Лист ожидания
на оказание высокотехнологичной медицинской помощи в краевых
государственных учреждениях здравоохранения (КГУЗ)
наименование учреждения _________, число месяц год

N п/п

ФИО

Дата рождения

Адрес больного

СНИЛС

Социальный статус больного

Диагноз по МКБ 10

Наименование краевого специализир.учреждения здравоохранения

Предполагаемый

Дата направления в КСМУ

Дата консультации в КСУЗ

Решение комиссии КСМУ

Первично /повторно

Срок ожидания

Дата госпитализации

Дата выписки

Вид оказанной ВМП (код)

Рекомендации и дата повторного курса

план

факт

Профиль (код)

Вид (код)

Заместитель главного врача                                  Ф.И.О., подпись