Приложение 12. Форма заключения врачебной комиссии учреждения здравоохранения Хабаровского края о необходимости направления больного на консультацию и/или лечение в федеральные специализированные медицинские учреждения или в краевые государственные учреждения здравоохранения

Приложение 12
к приказу
министра здравоохранения
Хабаровского края
от 30 апреля 2008 г. N 192

                                 ФОРМА

        заключения врачебной комиссии учреждения здравоохранения

  Хабаровского края о необходимости направления больного на консультацию

       и/или лечение в федеральные специализированные медицинские

     учреждения, или в краевые государственные учреждения здравоохранения

                      ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ

от          N

1. Учреждение здравоохранения края

2. ФИО больного

   (полностью)

3. Дата рождения (число, месяц и год)

4. Код категории льготы

5. СНИЛС

6. Номер страхового полиса ОМС

7. Документ, удостоверяющий личность

   (название, серия и номер, кем, когда выдан, дата выдачи):

8. Адрес регистрации по месту жительства, почтовый индекс, телефон:

9. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник - организован,

2  дошкольник - неорганизован; 3 - учащийся; 4 - работающий; 5 - неработающий;

6 - пенсионер; 7 - военнослужащий; 8 - БОМЖ

10. Инвалидность: 1-I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 2 - степень ОСТД-1, 2, 3,

3 - ребенок-инвалид, 4 - инвалид с детства;

11. Место работы и должность

12. Диагноз, Код по МКБ-10

13. КОД профиля и вида ВМП

14. Цель направления: 1 - на операцию, 2 - на консультацию, 3 - на консервативное

лечение

15. Характер заболевания: 1 - острое___________ 2 - хроническое_____

16. Рекомендуемое федеральное специализированное медицинское учреждение

17. Направление: 1 - первичное, 2 - повторное

18. Нуждается  ли  больной в сопровождающем: указать в сопровождении кого

(медработник, родственник, не нуждается)

19. Фамилия, имя, отчество сопровождающего, данные паспорта:  серия,  номер,

дата рождения, адрес регистрации по месту жительства

20. Вид транспортировки больного (обоснование)

Подписи:                                            Лечащий врач

                                                    Заведующий отделением

                                                    Председатель врачебной комиссии