Приложение 7. Форма листа ожидания на оказание дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи в краевых специализированных учреждении здравоохранения с инструкцией по заполнению

Приложение 7
к приказу
министра здравоохранения
Хабаровского края
от 30 марта 2006 г. N 97

                              Форма листа ожидания

   на оказание дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи

  в краевых специализированных учреждении# здравоохранения с инструкцией

                                 по заполнению

Учреждение здравоохранения края * _______________________________________

N	Ф.И.О.	Дата рож- дения	Адрес боль- ного	СНИСЛ	Соци- альный статус боль- ного	Диагноз при направ- лении МКБ-10	Дата направ- ления	Наиме- нование учреж- дения здра- воохра- нения и предпо- лагае- мый вид помощи	Дата консу- льтации	Результат консультации		Дата плани- руемой госпи- тали- зации, срок ожи- дания госпи- тали- зации	Дата госпи- тали- зации	Дата выписки	Дата пов- торной госпи- тали- зации
										Рекомендуемый вид дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, учреждение здравоохранения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

   * Муниципальные  учреждения  здравоохранения заполняют все графы кроме

16

   Краевые  специализированные  учреждения  здравоохранения заполняют все

графы кроме 7, 8, 9

Руководитель учреждения здравоохранения

Инструкция
по заполнению формы "Лист ожидания на оказание дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи в краевых специализированных учреждениях здравоохранения
(приложение 7 к приказу министра здравоохранения Хабаровского края от 30 марта 2006 г. N 97)

Форма содержит данные на больных, нуждающихся в оказании дорогостоящих (высокотехнологичных) видах медицинской помощи и краевых специализированных учреждениях здравоохранения.

В графах 2 - 4 отражаются анкетные данные больного

В графе 5 указывается N страхового свидетельства Государственного пенсионного страхования (СНИЛС)

В графе 6 указывается социальный статус больного и наличие группы инвалидности

Графа 7# указывается направительный диагноз больного по МКБ-10

Графа 8# указывается дата направления больного в учреждение здравоохранения края, отвечающее за отбор больных на консультацию и/или лечение в краевые и федеральные специализированные медицинские учреждения

Графа 9 заполняется муниципальным учреждением здравоохранения, направившим больного, где указывается, в какое учреждение здравоохранения края направлен больной и предполагаемый вид медицинской помощи

В графе 10 указывается дата консультации в учреждении здравоохранения края, отвечающего за отбор больных на# на консультацию и/или лечение в краевые и федеральные специализированные медицинские учреждения

В графе 11 указывается код предполагаемого вида дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, по заключению специалиста-консультанта в соответствии с приложением 1 к приказу МЗ и СР Российской Федерации и РАМН от 06.04.2005 N 259/19

В графе 12 указывается, в какое краевое специализированное учреждение здравоохранения направляется больной для проведения дорогостоящего (высокотехнологичного) вида медицинской помощи

В графе 13 указывается планируемая дата госпитализации в краевое специализированное учреждение здравоохранения и срок ожидания госпитализации

В графе 14 указывается дата госпитализации больного в краевое специализированное учреждение здравоохранения

В графе 15 указывается дата выписки больного из краевого специализированного учреждение# здравоохранения

В графе 16 планируемая, при наличии показаний, дата повторной госпитализации

Примечание: графы с 10 по 15 заполняются муниципальным учреждением здравоохранения на основании заключения врача-консультанта учреждения здравоохранения края, отвечающего за отбор больных на оказание дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи.

Заместитель министра

А.Я. Деркач