Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 8
к приказу
министра здравоохранения
Хабаровского края
от 30 марта 2006 г. N 97
Форма листа ожидания
на оказание дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи
в федеральных специализированных медицинских учреждениях,
подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному
развитию и РАМН
N | Ф.И.О. | Дата рож- дения |
Адрес боль- ного |
СНИСЛ | Соци- альный статус боль- ного, нали- чие инва- лид- ности |
Диагноз (МКБ- 10) |
Учреж- дение, предс- тавив- шее доку- менты |
Предполагаемый вид дорогосто- ящей (высоко- технологичной) медицинской по- мощи, учрежде- ние здравоох- ранения |
Дата направления |
Дата консульта- ции |
Реше- ние комис- сии ФСМУ |
Срок ожида- ния |
Дата госпи- тализа- ции (пред- полага- емая дата вывоза больно- го в ФСМУ) |
Дата выпис- ки |
|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
Руководитель учреждения здравоохранения, отвечающего
за отбор больных на консультацию и/или лечение в
федеральные специализированные медицинские учреждения
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.