Приложение 13. Форма заключения врачебной комиссии учреждения здравоохранения Хабаровского края о необходимости направления больного на консультацию и/или лечение в федеральные специализированные медицинские учреждения, подведомственные Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию и РАМН

Приложение 13
к приказу
министра здравоохранения
Хабаровского края
от 30 марта 2006 г. N 97

                                 ФОРМА

        заключения врачебной комиссии учреждения здравоохранения

  Хабаровского края о необходимости направления больного на консультацию

       и/или лечение в федеральные специализированные медицинские

         учреждения, подведомственные Федеральному агентству по

             здравоохранению и социальному развитию и РАМН

                      ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ

от          N

1. Учреждение

2. ФИО больного

   (полностью)

3. Дата рождения (число, месяц и год)

4. Код категории льготы

5. СНИЛС

6. Номер страхового полиса ОМС

7. Документ, удостоверяющий личность

   (название, серия и номер):

8. Адрес регистрации по месту жительства:

9. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник:  1.1  - организо-

ван, 1.2 - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий;

5 - пенсионер;  6 - военнослужащий,  код; 7 - член семьи военнослужащего;

8 - БОМЖ

10. Инвалидность: 1-I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впер-

вые в жизни, 5 - степень инвалидности - , 6 - ребенок-инвалид,  7 - инва-

лид с детства; 8 - снята

11. Место работы и должность

12. Диагноз Код по МКБ-10

13. Характер заболевания: 1 - острое___________ 2 - хроническое_____

14. Рекомендуемое учреждение здравоохранения федерального подчинения

15. Нуждается  ли  больной в сопровождающем: указать в сопровождении кого

(медработник, родственник, не нуждается)

16. Фамилия, имя, отчество сопровождающего, данные паспорта:  серия,  но-

мер, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства

Подписи:                                            Лечащий врач

                                                    Заведующий отделением

                                                    Председатель КЭК