Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Хабаровского края от 30 марта 2006 г. N 97 "Об организации оказания дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи жителям Хабаровского края"
- Приложение 14. Форма направления больных в федеральные специализированные медицинские учреждения, подведомственные Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию и РАМН
Приложение 14. Форма направления больных в федеральные специализированные медицинские учреждения, подведомственные Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию и РАМН
Приложение 14
к приказу
министра здравоохранения
Хабаровского края
от 30 марта 2006 г. N 97
Форма
направления больных в федеральные специализированные медицинские
учреждения, подведомственные Федеральному агентству по здравоохранению
и социальному развитию и РАМН
в медицинское учреждение ___________________________________
____________________________________________________________
/-----------------------\
СНИЛС _______________ Дата | | | | | | | | |
\-----------------------/
1. код категории льготы
2. Номер страхового полиса ОМС
3. Ф.И.О. _______________________________________________________________
/-----------------------\
4. Пол.: 1 - муж.; 2 - жен. 5. Дата рождения | | | | | | | | |
\-----------------------/
-------------------------------------------------------------------------
6. Документ, удостоверяющий личность |
(название, серия и номер) |
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
7. Адрес регистрации по месту жительства |
-------------------------------------------------------------------------
8. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1. - органи-
зован, 1.2. - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработаю-
щий; 5 - пенсинер; 6 - военослужащий,# 7 - член семьи военнослужащего;
8 - БОМЖ
-------------------------------------------------------------------------
9. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена
впервые в жизни, 5 - степень инвалидности -, 6 - ребенок-инвалид,
7 - ивалид# с детства; 8 - снята.
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
10. Заключение Комиссии субъекта РФ (диагноз)|код по МКБ-10
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
11. 1 - нуждается в медицинской |2 - в т.ч. повторно по рекомендации МУ
помощи; |
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
12.Характер заболевания: 1 - острое |2 - хроническое
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
13. Номер и дата ответа МУ
N Дата
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
14. Дата госпитализации в МУ
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
Подпись Председателя
Комиссии министерства
Здравоохранения края
-------------------------------------------------------------------------