Приложение 14. Форма талона на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи в медицинское учреждение

Приложение 14
к приказу
министра здравоохранения
Хабаровского края
от 30 апреля 2008 г. N 192

                               ФОРМА ТАЛОНА

 на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту

                 лечения для получения медицинской помощи

              в медицинское учреждение __________________________

                                                /-----------------------\

СНИЛС _______________      Дата                 |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                                \-----------------------/

1. код категории льготы

2. Номер страхового полиса ОМС

3. Ф.И.О. _______________________________________________________________

                                                /-----------------------\

4. Пол.: 1 - муж.; 2 - жен.  5. Дата рождения   |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                                \-----------------------/

-------------------------------------------------------------------------

6. Документ, удостоверяющий личность      |

(название, серия и номер)                 |

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

7. Адрес регистрации по месту жительства  |

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

                         8. Код территории|  |  |  |  |

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

9. Ф.И.О.                                 |

сопровождающего                           |

-------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------\

10. Пол.: 1 - муж.; 2 - жен. 11. Дата рождения  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                                \-----------------------/

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

12. Документ, удостоверяющий личность

(название, серия и номер)

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

13. Адрес регистрации по месту жительства

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

14. Маршрут следования:

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

Подпись Председателя

Комиссии министерства

Здравоохранения края

-------------------------------------------------------------------------