Приложение 16. Форма протокола комиссии министерства здравоохранения Хабаровского края по отбору и направлению больных на консультацию и/или лечение в федеральные специализированные медицинские учреждения

Приложение 16
к приказу
министра здравоохранения
Хабаровского края
от 30 апреля 2008 г. N 192

Форма протокола N ____ от ______ 2008 г.
комиссии министерства здравоохранения Хабаровского края
по отбору и направлению больных на консультацию и/или лечение
в федеральные специализированные медицинские учреждения

N	Данные о пациенте	Данные о пациенте
1	ФИО. пациента
2	Пол, дата рождения
3	Адрес регистрации
5	СНИЛС
6	Социальный статус:
	- группа инвалидности (инвалид детства)
	-степень ограничения трудоспособности
	не инвалид
7	Диагноз (код по МКБ N 10)
8	Решение Комиссии:
	1) нуждается в предоставлении ВМП (указать код вида ВМП в соответствии с приказом Минздравсоцразвития от 28.12.08 г. N 812
	2)в каком федеральном специализированном медицинском учреждении
	3) не нуждается в предоставлении ВМП (указать причину)
9	Вид транспортировки:	- авиационным транспортом:
	(нужное подчеркнуть)	по тяжести состояния пациента
		в связи со срочностью оперативного лечения
		- железнодорожным транспортом
10	Нуждается в сопровождении (нужное подчеркнуть)	- родственника - медицинского работника
11	Талон N 2 (приказ Минздравсоцразвития от 05.10.2005 N 617	Выдан дата

Председатель комиссии:

Члены Комиссии: