Приложение. Наградной лист для представления к награждению Почетным знаком главы города Комсомольска-на-Амуре "За заслуги в воспитании детей"

Приложение
к постановлению
главы города
от 1 августа 2008 г. N 140

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ

      для представления к награждению Почетным знаком главы города

         Комсомольска-на-Амуре "За заслуги в воспитании детей"

Раздел 1. Сведения о матери

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя _______________________ отчество ____________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

3. Место рождения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Должность, место работы (на момент представления) ____________________

_________________________________________________________________________

5. Образование __________________________________________________________

          (специальность по образованию, наименование учебного заведения,

                                      год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Какими государственными наградами награждалась и даты награждения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Домашний адрес _______________________________________________________

9. Общий стаж работы ____________________________________________________

10. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних учебных заве-

дениях)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

Раздел 2. Сведения об отце

11. Фамилия _____________________________________________________________

имя __________________________________ отчество _________________________

12. Дата рождения _______________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

13. Место рождения ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Должность, место работы (на момент представления) ___________________

_________________________________________________________________________

15. Образование _________________________________________________________

          (специальность по образованию, наименование учебного заведения,

                                      год окончания)

16. Ученая степень, ученое звание _______________________________________

_________________________________________________________________________

17. Какими государственными наградами награждался и даты награждения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Домашний адрес ______________________________________________________

19. Общий стаж работы ___________________________________________________

20. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних учебных заве-

дениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

Раздел 3. Сведения о детях

21. Сведения о детях (включая учебу в высших и средних специальных  учеб-

ных заведениях, военную службу). Указывать данные обо всех детях.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения	Место учебы (работы, службы, должность)

М.П. ____________________________________________________________________

            (должность, подпись, фамилия, инициалы заверяющего лица)

22. Характеристика семьи, представляемой к награждению: заслуги родителей

в воспитании, успехи и достижения детей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

23. УДОСТОВЕРЯЮ _________________________________________________________

                       (должность, подпись, фамилия, инициалы)

____________________________________________________________

    (начальник отдела социальной защиты населения округа)

24. Кандидатура рекомендована:

Начальник округа администрации города

_______________________________            ______________________________

           (подпись)                            фамилия и инициалы)

"_____" ___________________ 200 г

М.П.