Приложение. Заявка на получение муниципального гранта в области ЖКХ

Приложение
к Положению
о порядке проведения открытого конкурса
на получение муниципальных грантов
в области жилищно-коммунального хозяйства

Заявка
на получение муниципального гранта в области ЖКХ

                                                ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ

                                                /---------------------------------\

                                                |Дата получения заявки |          |

                                                |----------------------+----------|

                                                |         Номер заявки |          |

                                                \---------------------------------/

1. Название проекта:______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

2. Общая смета проекта (в рублях)_________________________________________________

3. Сумма, запрашиваемая на реализацию проекта (в рублях)__________________________

4. ФИО руководителя проекта_______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

5. Рабочий телефон руководителя проекта___________________________________________

6. Домашний телефон руководителя проекта__________________________________________

7. Название организации __________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

8. ФИО и должность руководителя организации_______________________________________

__________________________________________________________________________________

9. Адрес нахождения организации___________________________________________________

10. Тел./факс организации_________________________________________________________

11. Реквизиты организации ИНН:____________________________________________________

Расчетный счет N__________________________________________________________________

Наименование банка _______________________________________________________________

БИК_________________________________ к/счет_______________________________________

12. ФИО бухгалтера проекта________________________________________________________

13. Телефон бухгалтера (дом. и раб.)______________________________________________

14. Продолжительность проекта_____________________________________________________

I. Анкета заявителя

(Заполняется печатными буквами. Руководитель проекта отвечает за правильность представляемой информации).

Название проекта:_________________________________________________________________

Название организации-заявителя:___________________________________________________

Руководитель проекта, ФИО (полностью):____________________________________________

__________________________________________________________________________________

Руководитель организации-заявителя, ФИО:__________________________________________

__________________________________________________________________________________

Запрашиваемая сумма в рублях, цифрами:____________________________________________

прописью:_________________________________________________________________________

Общая стоимость проекта цифрами:__________________________________________________

Сроки реализации проекта:_________________________________________________________

Дата начала:______________________________________________________________________

Дата завершения:__________________________________________________________________

Аннотация проекта (3-5 предложений, отражающих суть проекта):_____________________

__________________________________________________________________________________

II. Адресная и контактная информация

Заявитель (в соответствии со свидетельством о регистрации)________________________

__________________________________________________________________________________

юридический адрес (адрес):________________________________________________________

адрес, наиболее удобный для переписки:____________________________________________

__________________________________________________________________________________

телефоны/факсы:___________________________________________________________________

эл. почта:________________________________________________________________________

Руководитель проекта: ФИО_________________________________________________________

должность в организации___________________________________________________________

образование, профессия:___________________________________________________________

место работы:_____________________________________________________________________

другие исполнители проекта (ФИО, образование, профессия, должность по проекту):

__________________________________________________________________________________

Информация о банковских реквизитах организации ИНН:_______________________________

номер счета:______________________________________________________________________

точное  название  банка-получателя  (номер  отделения   или  филиала,  город,  где

находится банк или его филиал):___________________________________________________

__________________________________________________________________________________

корреспондентский счет банка:_____________________________________________________

БИК:______________________________________________________________________________

паспортные данные руководителя проекта (ФИО, дата рождения, серия, номер паспорта,

кем и когда выдан, место жительства):_____________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Настоящим я подтверждаю достоверность представленной мною информации:

Подпись

руководителя организации__________________/_________________Дата__________________

Подпись

бухгалтера проекта__________________/_________________Дата__________________

МП

III. Описание организации (до 1-й страницы)

Описание организации должно содержать пояснения по каждому из нижеследующих пунктов:

- название организации;

- основные проблемы, над которыми работает организация;

- материально-техническая база организации (помещение, оргтехника, транспортные средства, оборудование, которыми вы располагаете);

- если организация уже получала гранты, укажите, в каких фондах (источник финансирования), на какие проекты, на какую сумму, каковы полученные результаты;

- основные источники финансирования деятельности организации (членские взносы, спонсорская помощь, гранты, государственные средства, прочее);

- вид вклада в реализацию проекта (финансовые средства, выполненные работы и т.п.).

IV. Описание проекта состоит из 3 частей:

1. Название проекта и его аннотация.

Аннотация проекта - это краткое (3-5 предложений) описание сути проекта.

2. Собственно описание проекта.

Постановка проблемы (до 1/2 страницы).

Поясните, почему возникла необходимость в выполнении проекта, почему решение данной проблемы является важным. Опишите группу участников вашего проекта.

Цель проекта - это наиболее общее утверждение о том, во имя чего предпринимается проект.

Задачи проекта - конкретные, поддающиеся оценке результаты, которые вы планируете получить в ходе выполнения проекта.

Методы - способы, которые вы собираетесь использовать для решения поставленных задач.

В этом разделе необходимо описать планируемые мероприятия; кто, как, когда и в какой последовательности будет их осуществлять; какие ресурсы (исполнители, помещение, оборудование и др.) будут привлечены. Привести список исполнителей с указанием должности по проекту.

Календарный план - это план выполнения запланированных мероприятий с указанием сроков и ответственных лиц из числа исполнителей проекта.

Мероприятия	Сроки исполнения	Исполнитель

Предложения по оценке результатов проекта. Как вы предполагаете оценить, достиг ли проект цели, решены ли поставленные задачи? Как вы будете контролировать процесс выполнения проекта? В чем будет выражаться конкретный результат выполнения проекта?

Перспективы развития организации. Как реализация проекта будет способствовать развитию вашей организации?

3. Смета расходов по проекту.

Смета расходов - это подробный перечень всех затрат, необходимых для реализации проекта, внесенных в таблицу.

Каждая статья сметы должна быть подробно обоснована в пояснениях к смете и должна соотноситься с календарным планом.

Все затраты исчисляются в рублях.

Если сумма, необходимая для выполнения проекта, окажется больше максимальной величины гранта, укажите в смете другие источники финансирования.

Статьи сметы	Запрашиваемые средства гранта, руб.	Вклад заявителя, руб.	Средства из других источников финансирования, руб.	Общие расходы, руб.
Материалы (с указанием наименования, объема, цены за единицу)
Оборудование (с указанием наименования, количества, цены за единицу)
Транспортные расходы (с указанием стоимости за час и общего количества часов)
и т.д.
Итого

Таблица, приведенная ниже, иллюстрирует смету расходов.

Показатели	Сумма, рублей	% от общей суммы
Запрашиваемые средства гранта
Вклад заявителя
Средства из других источников
Общие расходы по намеченному проекту

V. Партнерские отношения

Перечень организаций-партнеров, если проект совместный (название организации, адрес, телефон, роль в реализации проекта, ФИО лица, ответственного за проект, должность и номер телефона).