Приложение N 4. Заявка на участие в хабаровском конкурсе социальной рекламы "Наш дом"

Приложение N 4

                                                         Утверждена

                                                     постановлением

                                                      администрации

                                                  города Хабаровска

                                             от 12 июля 2010 N 2236

                                Заявка

      на участие в хабаровском конкурсе социальной рекламы "Наш дом"

КОД участника                    /----------------------------------\

(присваивается при регистрации)  \----------------------------------/

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________

(наименование организации участника конкурса)

_____________________________________________________________________

(место работы, учебы, профиль деятельности)

_____________________________________________________________________

Возраст (для школьников)

_____________________________________________________________________

(адрес, контактные телефоны)

N п/п	Номинация	Название работы	Тематика

Я____________________________________________________________________

               (Ф.И.О. или наименование организации)

в лице_______________________________________________________________

      (для организаций: наименование должности и Ф.И.О. руководителя)

являюсь (являются) автором(ми) работ, предоставленных на  Конкурс.  С

Положением о проведении Конкурса полностью ознакомлен(а)  и  согласен

(согласна). Разрешаю использование работ с указанием авторства.

Приложение:  копии  страхового  свидетельства,  ИНН,  копия  паспорта

физического лица/свидетельства о рождении для участников  в  возрасте

от 7 до 14 лет.

Дата                         Подпись участника:____________________

Заявка на конкурс с конкурсными материалами на  бумажных,  электронных

носителях, рисунках доставляется лично  по  адресу:  город  Хабаровск,

улица Шабадина, 19, кабинет N 11или N 4, телефоны: 31-04-90,30-50-15.