Приложение N 1. Заявление на получение единовременного пособия при выходе на пенсию как работника муниципального образовательного учреждения культуры дополнительного образования детей городского округа "Город Комсомольск-на-Амуре"

Приложение N 1
к Положению
о выплате единовременного пособия
при выходе на пенсию работникам муниципальных
образовательных учреждений культуры
дополнительного образования детей городского округа
"Город Комсомольск-на-Амуре" Хабаровского края

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение единовременного пособия при выходе на пенсию как работника

  муниципального образовательного учреждения культуры дополнительного

   образования детей городского округа "Город Комсомольск-на-Амуре"

   Гр. ______ Домашний адрес: _____ Телефон: раб. _______ дом. ____ Данные

паспорта: Серия ____ Номер ___ Дата выдачи ___ Кем выдан _____.

   Прошу выплатить   мне   единовременное пособие при выходе на пенсию как

работнику      муниципального    образовательного   учреждения    культуры

дополнительного      образования       детей       городского       округа

"Город Комсомольск-на-Амуре".

   Выплату   пособия   прошу   произвести    путем перечисления средств на

расчетный банковский счет: реквизиты.

Приложение: (перечень прилагаемых документов согласно Порядку)

   "___" __ 201 __ г. подпись заявителя

   "___" ___ 201 __ г. (дата регистрации заявления)