Приложение. Заявка на получение муниципального гранта на благоустройство придомовых территорий и ремонт фасадов многоквартирных домов

Приложение
к Положению о порядке
проведения открытого конкурса на получение
муниципальных грантов на благоустройство
придомовых территорий и ремонт фасадов
многоквартирных домов

                             Заявка

 на получение муниципального гранта на благоустройство придомовых

         территорий и ремонт фасадов многоквартирных домов

                        Титульный лист

                                        /------------------------\

                                        |Дата получения |        |

                                        |  заявки       |        |

                                        |---------------+--------|

                                        | Номер заявки  |        |

                                        \------------------------/

1. Название проекта:______________________________________________

2. Общая смета проекта (в рублях)_________________________________

3. Сумма, запрашиваемая на реализацию проекта (в рублях)__________

4. ФИО руководителя проекта_______________________________________

__________________________________________________________________

5. Рабочий телефон руководителя проекта___________________________

6. Домашний телефон руководителя проекта__________________________

7. Название организации___________________________________________

8. ФИО и должность руководителя организации (ФИО

индивидуального предпринимателя)__________________________________

__________________________________________________________________

9. Адрес нахождения организации___________________________________

10. Тел./факс организации_________________________________________

11. Реквизиты организации ИНН:____________________________________

Расчетный счет N__________________________________________________

Наименование банка________________________________________________

БИК_______________________________ к/счет_________________________

12. ФИО бухгалтера проекта________________________________________

13. Телефон бухгалтера (дом. и раб.)______________________________

14. Продолжительность проекта_____________________________________

                     I. Анкета заявителя

(Заполняется печатными буквами. Руководитель проекта  отвечает  за

правильность представляемой информации.)

Название проекта__________________________________________________

Название заявителя________________________________________________

Руководитель проекта, Ф.И.О. (полностью)__________________________

__________________________________________________________________

Руководитель заявителя, Ф.И.О.____________________________________

__________________________________________________________________

Запрашиваемая сумма в рублях, цифрами_____________________________

прописью__________________________________________________________

Общая стоимость проекта цифрами___________________________________

Сроки реализации проекта__________________________________________

Дата начала_______________________________________________________

Дата завершения___________________________________________________

Аннотация проекта (3-5 предложений, отражающих суть

проекта)__________________________________________________________

__________________________________________________________________

            II. Адресная и контактная информация

Заявитель (в соответствии со свидетельством о регистрации)________

__________________________________________________________________

Юридический адрес (адрес)_________________________________________

Адрес, наиболее удобный для переписки_____________________________

Телефоны/факсы____________________________________________________

Эл. почта_________________________________________________________

Руководитель проекта Ф.И.О._______________________________________

Должность в организации___________________________________________

Образование, профессия____________________________________________

Место работы______________________________________________________

Другие исполнители проекта (Ф.И.О., образование, профессия,

должность по проекту)_____________________________________________

Информация о банковских реквизитах организации ИНН:_______________

Номер счета_______________________________________________________

Точное название  банка-получателя  (номер  отделения или  филиала,

город, где находится банк или его филиал)_________________________

__________________________________________________________________

Корреспондентский счет банка______________________________________

БИК_______________________________________________________________

Паспортные данные руководителя проекта (Ф.И.О., дата рождения,

серия, номер паспорта, кем и когда выдан, место жительства)_______

__________________________________________________________________

Настоящим   я   подтверждаю   достоверность   представленной  мною

информации:

Подпись

руководителя организации

(индивидуального

предпринимателя)   _________________ /___________ Дата____________

Подпись

бухгалтера проекта ________________/ ____________ Дата____________

МП

                   III. Описание (до 1 страницы)

Описание заявителя должно содержать пояснения по каждому из  ниже-

следующих пунктов:

- название заявителя;

- основные проблемы, над которыми работает заявитель;

- материально-техническая база   заявителя  (помещение,   оргтехника,

транспортные средства, оборудование, которыми располагает заявитель);

- если заявитель уже получал гранты, укажите, в каких фондах (источник

финансирования), на какие проекты, на какую сумму, полученные результаты;

- основные источники финансирования деятельности заявителя (членские

взносы, спонсорская помощь, гранты, государственные средства, прочее);

- вид вклада в реализацию проекта (финансовые средства, выполненные

работы и т.п.).

             IV. Описание проекта состоит из 3 частей:

1. Название проекта и его аннотация.

Аннотация проекта - это краткое (3-5 предложений) описание сути проекта.

2. Собственно описание проекта.

Постановка проблемы (до 1/2 страницы).

Пояснение, почему возникла необходимость  в  выполнении проекта,  почему

решение данной проблемы  является  важным.  Описание  группы  участников

вашего проекта.

Цель проекта - это   наиболее  общее  утверждение  о том,  во  имя  чего

предпринимается проект.

Задачи проекта - конкретные, поддающиеся оценке результаты,  которые  вы

планируете получить в ходе выполнения проекта.

Методы - способы,   которые  вы  собираетесь  использовать  для  решения

поставленных задач.

В этом разделе необходимо описать  планируемые  мероприятия:  кто,  как,

когда и в какой последовательности будет их осуществлять; какие  ресурсы

(исполнители, помещение,  оборудование  и  др.)  будут  привлечены.

Привести список исполнителей с указанием должности по проекту.

Календарный план - это план выполнения   запланированных  мероприятий  с

указанием сроков и ответственных лиц из числа исполнителей проекта.

Мероприятия	Сроки исполнения	Исполнитель

Предложения по оценке результатов проекта. Как вы предполагаете оценить,

достиг ли проект цели,  решены  ли  поставленные задачи? Как  вы  будете

контролировать  процесс  выполнения  проекта?  В  чем  будет  выражаться

конкретный результат выполнения проекта?

Перспективы   развития   заявителя.   Как   реализация   проекта   будет

способствовать развитию заявителя?

3. Смета расходов по проекту

Смета расходов - это подробный перечень  всех  затрат,  необходимых  для

реализации проекта, внесенных в таблицу.

Каждая статья сметы должна быть подробно обоснована в пояснениях к смете

и должна соотноситься с календарным планом.

Все затраты исчисляются в рублях.

Если   сумма,  необходимая   для  выполнения  проекта,  окажется  больше

максимальной   величины   гранта,  укажите  в  смете  другие   источники

финансирования.

Статьи сметы	Запрашиваемые средства гранта, руб.	Вклад заявителя, руб.	Средства из других источников финансирования, руб.	Общие расходы, руб.
Материалы (с указанием наименования, объема, цены за единицу)
Оборудование (с указанием наименования, количества, цены за единицу)
Транспортные расходы (с указанием стоимости за час и общего количества часов)
и т.д.
Итого

Таблица, приведенная ниже, иллюстрирует смету расходов.

Показатели	Сумма, рублей	% от общей суммы
Запрашиваемые средства гранта
Вклад заявителя
Средства из других источников
Общие расходы по намеченному проекту

                     V. Партнерские отношения

Перечень организаций-партнеров, если проект совместный (название организации,

адрес, телефон, роль в реализации  проекта, Ф.И.О.  лица,  ответственного  за

проект, должность и номер телефона).