Приложение 3. Заявка на участие в смотре-конкурсе на лучшее освещение деятельности Законодательной Думы Хабаровского края и представительных органов муниципальных образований Хабаровского края в средствах массовой информации, посвященном 65-й годовщине Победы в Великой Отечественной войне

Приложение 3
к постановлению
Законодательной Думы
Хабаровского края
от 27 января 2010 г. N 2016

Заявка
на участие в смотре-конкурсе на лучшее освещение деятельности Законодательной
Думы Хабаровского края и представительных органов муниципальных
образований Хабаровского края в средствах массовой информации, посвященном
65-й годовщине Победы в Великой Отечественной войне

Информация о средстве массовой информации (далее - СМИ)/журналисте

1.	Название полное
2.	Адрес почтовый
3.	Адрес электронный
4.	Сайт в Интернете
5.	Руководитель организации
6.	Номер телефона и телефонный код населенного пункта
7.	ФИО журналиста/название редакции СМИ - участника конкурса
8.	Ответственное за участие в конкурсе лицо (для участников - редакций СМИ)
9.	Контактная информация журналиста или ответственного лица	Телефон рабочий
		Телефон домашний
		Телефон мобильный
		Электронный адрес

   К заявке прилагается логотип СМИ в формате *.eps (обязательно в кривых).

Участник   среди редакций СМИ   или   журналистов   (нужное   подчеркнуть)

в номинации "_____________________________________________________________"

представляет на конкурс следующие работы:

N пп	Название материала	Дата публикации/ выхода в эфир	Краткое описание
1.
2.
3.
4.
5.

________________________________________________________________

                    (название СМИ/журналист)

не возражает против некоммерческого использования материалов, представленных на конкурс, для публикаций в электронных и печатных изданиях с указанием названия СМИ, подтверждает правильность предоставляемых данных, дает согласие на то, что информация будет внесена в базу данных.

Дата подачи заявки

Подпись руководителя организации

М.П.

Председатель Думы

А.Б. Островский