Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе на получение субсидий в целях возмещения затрат (расходов) направленных на реализацию инновационного проекта

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий субъектам
инновационной деятельности для реализации
инновационных проектов, приоритетных
для города Хабаровска

                                                         Начальнику управления

                                                       экономического развития

                                                          администрации города

                                   Заявка

     на участие в конкурсе на получение субсидий в целях возмещения затрат

         (расходов) направленных на реализацию инновационного проекта

   1. Полное наименование организации, фамилия,  имя,  отчество индивидуального

предпринимателя _______________________________________________________________

   2. Наименование инновационного проекта _____________________________________

_______________________________________________________________________________

   3. Общий объем инвестиций в проект _______________ млн. руб.

   4. Необходимый объем инвестиций проекта __________ млн. руб.

   5. Фактически произведенные расходы на реализацию проекта:

   Всего ______________ млн. руб.

   В том числе:

     - за счет собственных средств                  ________________ млн. руб.;

     - за счет кредитных средств (займов)           ________________ млн. руб.;

     - за счет федеральных, краевых, муниципальных

субсидий, грантов, конкурсов и т.д.                 ________________ млн. руб.;

     - за счет российских и иностранных инвесторов  _________________ млн. руб.

   6. Перечень   документов   подтверждающих  фактические расходы на реализацию

инновационного   проекта   (с   приложением   заверенных   копий):

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

   7. Дата подачи заявки: "_____" ______________ 201 __ г.

Руководитель

(индивидуальный

предприниматель, физическое лицо)  ________  ____________  ____________________

                                     дата       подпись           (Ф.И.О)

   8. Дата регистрации проекта "____" ________________ 201 ___ г.  в управлении

экономического развития администрации города

________________________________________________________

подпись специалиста управления экономического развития (Ф.И.О.)