Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению
администрации города
от 10 ноября 2010 г. N 3621

Ходатайство
о награждении физического лица
памятным знаком "Лучший хранитель истории"

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (наименование ходатайствующей организации, ф.и.о. физического лица)

1. _________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество физического лица - кандидата на награждение

               памятным знаком "Лучший хранитель истории")

2. Наименование  представленных  коллекций  документов и  предметов,

фотоальбомов,  аудио-, видеофильмов,  авторских  и творческих работ,

публикаций,  книжных  изданий, научных трудов, выставок, экспозиций,

музеев (музейных комнат) и архивов

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Сведения    о   кандидате   на   награждение    памятным   знаком

"Лучший хранитель истории"

3.1. Контактные телефоны ___________________________________________

3.2. Место проживания ______________________________________________

3.3. Краткие сведения о трудовой деятельности ______________________

____________________________________________________________________

3.4. Место работы (учебы) на момент выдвижения _____________________

____________________________________________________________________

3.5. Награды _______________________________________________________

____________________________________________________________________

3.6. Научные труды _________________________________________________

____________________________________________________________________

3.7. Книги _________________________________________________________

____________________________________________________________________

3.8.  Публикации ___________________________________________________

____________________________________________________________________

3.9. Участие в российских, краевых, городских конкурсах, связанных с

историей  города  Хабаровска, даты  их проведения и  виды  поощрения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Наименования  организаций,  ФИО  физических   лиц,   поддержавших

выдвижение    кандидата     на    награждение    памятным     знаком

"Лучший хранитель истории"

____________________________________________________________________

Наименование должности         подпись и печать         И.О. Фамилия

руководителя организации

Дата заполнения _______________

____________________________________________________________________

Наименование должности         подпись и печать         И.О. Фамилия

руководителя организации

Дата заполнения _______________

____________________________________________________________________

Наименование должности         подпись и печать         И.О. Фамилия

руководителя организации

Дата заполнения _______________

____________________________________________________________________

Наименование должности         подпись и печать         И.О. Фамилия

руководителя организации

Дата заполнения _______________