Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
администрации города
от 10 ноября 2010 г. N 3621

Ходатайство
о награждении организации
памятным знаком "Лучший хранитель истории"

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

             (наименование ходатайствующей организации)

1. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (наименование организации - кандидата на награждение

               памятным знаком "Лучший хранитель истории")

2. Наименование  представленных  коллекций  документов  и предметов,

фотоальбомов,  аудио-, видеофильмов,  авторских  и творческих работ,

публикаций,  книжных изданий,  научных трудов, выставок, экспозиций,

музеев (музейных комнат) и архивов

3. Сведения  об  организации - кандидате  на   награждение  памятным

знаком "Лучший хранитель истории"

3.1. Дата создания _________________________________________________

3.2. Местонахождение _______________________________________________

3.3. Контактные телефоны ___________________________________________

3.4. Краткие исторические сведения _________________________________

____________________________________________________________________

3.5. Награды _______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3.6. Публикации ____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3.7. Книги _________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3.8. Сборники ______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3.9. Участие в российских, краевых, городских конкурсах, связанных с

историей города Хабаровска, даты их проведения и виды поощрения ____

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Наименования    организаций,   ФИО    физических лиц поддержавших

выдвижение  кандидата  на    награждение    памятным  знаком "Лучший

хранитель истории" ________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Наименование должности         подпись и печать         И.О. Фамилия

руководителя организации

Дата заполнения ____________________

____________________________________________________________________

Наименование должности        подпись и печать          И.О. Фамилия

Дата заполнения ____________________

____________________________________________________________________

Наименование должности        подпись и печать          И.О. Фамилия

руководителя организации

Дата заполнения ____________________