Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку
рекламной конструкции на территории
городского округа "Город Хабаровск"

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

    о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции.

Заявитель ____________________________________________________________

Паспортные данные (для физических лиц) _______________________________

______________________________________________________________________

Наименование организации _____________________________________________

Юридический адрес ____________________________________________________

Телефон _________________________ ИНН/КПП ____________________________

Расчетный счет _______________________________________________________

Адрес места расположения рекламной конструкции _______________________

______________________________________________________________________

Тип рекламной конструкции ____________________________________________

Площадь ______________________________________________________________

Приложение: __________________________________________________________

______________________________________________________________________

С требованиями к установке рекламной конструкции ознакомлен и

обязуюсь выполнять.

                                                 _____________________

                                                        (подпись)

                              М.П.

___________

   (дата)

Выдано разрешение от ___________________ N __________________