Приложение N 4. Направление в специализированное учреждение здравоохранения

Приложение N 4
к распоряжению
министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 29 июня 2009 г. N 457-р

                              НАПРАВЛЕНИЕ

         в специализированное учреждение здравоохранения

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

                             (название ЖГУ)

1. ____________________________________________________________________________________

                            (название, направившего ЛПУ)

2. Фамилия, имя, отчество пациента ____________________________________________________

3. Год рождения ____________________ 4. Район _________________________________________

5. Домашний адрес пациента ____________________________________________________________

6. В каком амбулаторно-поликлиническом учреждении зарегистрирован

_______________________________________________________________________________________

7. Место работы _______________________________________________________________________

8. Профессия __________________________________________________________________________

9. Диагноз при направлении ____________________________________________________________

10. Анамнез   заболевания   (дата   появления   первых   симптомов заболевания, течение

болезни,   дата   первого   обращения   в   медицинское   учреждение по поводу  данного

заболевания), методы лечения (где, когда, с каким результатом) ________________________

11. Результаты   рентгенологического   обследования   (органов грудной клетки, молочных

желез и др.), дата проведения, изменения в динамике ___________________________________

12. Результаты других методов исследования (эндоскопические методы, УЗИ) ______________

13. Общий анализ крови (дата, результат) ______________________________________________

14. Общий анализ мочи (дата, результат) _______________________________________________

15. Электрокардиография _______________________________________________________________

16. Анализ крови на ВИЧ и RW __________________________________________________________

17. Морфологическое  исследование   биопсийного  и операционного материала (гистология,

цитология - нужное подчеркнуть) _______________________________________________________

             (где проводилось исследование, дата, номер препарата)

18. Пациенту   выданы   на   руки:   цитологические,   патогистологические   препараты,

рентгеновские снимки (нужное подчеркнуть)

19. Извещение (027-у)   заполнено /не заполнено   (нужное подчеркнуть);   направлено  в

_______________________________________________________________________________________

                             (наименование учреждения здравоохранения)

20. Сведения о выдаче листка   временной   нетрудоспособности:   номер, дата выдачи, на

какой период __________________________________________________________________________

21. Справки: заключение терапевта,   заключение  отоларинголога, о санации полости рта.

22. Фамилия, имя, отчество и должность врача, направившего пациента

____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Подпись

Печать учреждения здравоохранения                                      Дата направления

При обращении в специализированное учреждение здравоохранения пациенту необходимо   при

себе   иметь   документ,   удостоверяющий   личность,  полис обязательного медицинского

страхования.

Первый заместитель министра

Е.Г. Гандурова