Приложение N 1. Заявка на получение разрешения на производство земляных работ

Приложение N 1
к Порядку
выдачи, закрытия разрешения (ордера)
на производство земляных работ и сдачи
восстановленного благоустройства
на территории городского округа "Город Хабаровск"

                                   ЗАЯВКА

            НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОИЗВОДСТВО ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

   В управление административно-технического контроля администрации города

   Сведения о заказчике - юридическом лице:

   Наименование __________________________________________________________

   Местонахождение (юридический адрес): __________________________________

   Почтовый адрес: _______________________________ Тел. __________________

   ИНН ___________________________________________________________________

   Сведения о производителе работ:

   Наименование __________________________________________________________

   Местонахождение (юридический адрес) ___________________________________

   Почтовый адрес: _______________________________ Тел. __________________

   ИНН ___________________________ Договор подряда N _________ от ________

   Должностное лицо, ответственное за производство работ: приказ N _______

   от _____________________ должность ФИО ________________________________

   подпись ____________________________ тел. _________________

   Сведения   об   организации,   восстанавливающей  благоустройство после

производства работ:

   Наименование __________________________________________________________

   Местонахождение (юридический адрес) ___________________________________

   Почтовый адрес: _______________________________ Тел. __________________

   ИНН ___________________________ Договор подряда N _________ от ________

   В соответствии с   Правилами   благоустройства городского округа "Город

Хабаровск" прошу выдать разрешение на ____________________________________

   ___________________________________ по ТУ N ___________________________

   по адресу: г. Хабаровск ____________________________________________ на

срок ______________________ дней

   от "т" ____________ до "т" ____________ длина _________ м, ширина _____

___________________ м

   с восстановлением     нарушенного    в процессе   производства    работ

благоустройства:   покрытия   улиц кв. м,   тротуара,   проезда, площадки,

дворовой территории кв. м (асфальт,  брусчатка),    озелененных территорий

_____ кв. м,

по гравийному покрытию ________________ кв. м

   в сроки с "____" ____________ 20___г. по "____" ______________ 20____г.

   С требованиями   Правил   благоустройства   городского   округа  "Город

Хабаровск" ознакомлены.

   Разрешение доверяется получить ________________________________________

                                          должность, ФИО

   Дата подачи заявки "____" __________ 20___г.

   Заказчик:           Исполнитель работ:   Восстановитель благоустройства

   (руководитель)     (руководитель)       (руководитель)

   _____________       _______________      ___________________

   (подпись) М.П.      (подпись) М.П.       (подпись) М.П.

   ______________      _______________      ___________________

   (ФИО)               (ФИО)                 (ФИО)