Приложение N 2. Разрешение на производство земляных работ

Приложение N 2
к Порядку
выдачи, закрытия разрешения (ордера)
на производство земляных работ и сдачи
восстановленного благоустройства
на территории городского округа "Город Хабаровск"

                  АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ХАБАРОВСКА

         Управление административно-технического контроля

  680000, г. Хабаровск, Уссурийский бульвар, 6, тел.: 21-48-42,42-33-57

                   РАЗРЕШЕНИЕ N ______ от _____________________

                       НА ПРОИЗВОДСТВО ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

   Выдано заказчику: __________________________________________________________

   Юридический адрес: _________________________________________________________

   Почтовый адрес: _______________________________ тел.: ______________________

   Исполнитель работ: _________________________________________________________

   Юридический адрес: _________________________________________________________

   Почтовый адрес: ________________________________ тел.: _____________________

   Должностное лицо, ответственное за производство работ: _____________________

   Восстановитель благоустройства: ____________________________________________

   Юридический адрес: _________________________________________________________

   Почтовый адрес: тел. _______________________________________________________

   Производство земляных работ разрешено с по _________________________________

   Вид работ: _________________________________________________________________

   Место производства работ: __________________________________________________

   от т.____________ до т. _______________ длиной ________ м, шириной ______ м,

   Особые условия:

   1. Настоящее   разрешение   и   план   места производства работ всегда иметь

исполнителю работ для предъявления инспектирующим лицам.

   2. Без выполнения условий согласований производство работ запрещено.

   3. Все   материалы   при   производстве   работ  размещать только в пределах

огражденного участка.  Строительный  мусор  по  ходу работ должен вывозиться на

городской полигон для утилизации в ____________________________________________

   4. По окончании   работ   нарушенное   благоустройство восстановить согласно

СНиП 111-10-75. Убрать   грунт,   материалы,   конструкции, строительный мусор,

ограждения. Восстановленное   благоустройство   в   целом   сдать   специалисту

управления административно-технического   контроля администрации города по акту

установленной формы в сроки,   указанные  в  разрешении.  Специалист управления

административно-технического    контроля   администрации   города    извещается

телефонограммой по телефону 31-20-27.

   Дополнительные условия: ____________________________________________________

   Выполнение ТУ ______________________________________________________________

   Разрешение оформил _________________________________________________________

                                            (ФИО, должность)

   Разрешение продлено до "___" ________ 20__г. _______________________________

                                                       (ФИО, должность)

   Разрешение продлено до "___" ________ 20__г. _______________________________

                                                       (ФИО, должность)

   Примечание: ________________________________________________________________

   Начальник управления ________________________________________