Приложение N 3. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 3
к административному регламенту
"Выдача решения о согласовании
переустройства и (или) перепланировки
жилых помещений"

Форма заявления
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

                                В Администрацию Советско-Гаванского

                                муниципального района

                            Заявление

      о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от_________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

___________________________________________________________________

       жилого помещения, либо собственники жилого помещения,

___________________________________________________________________

         находящегося в общей собственности двух и более лиц,

___________________________________________________________________

       в случае, если ни один из собственников либо иных лиц

___________________________________________________________________

  не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

___________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность  (серия,   номер,

кем и когда выдан), место жительства, номер телефона.

Для представителя  физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,

отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается

к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование,

организационно-правовая форма, адрес места нахождения,

номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного

представлять интересы юридического лица, с указанием

реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого

к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:_________________________________

                                     (указывается полный адрес:

___________________________________________________________________

  субъект Российской Федерации,муниципальное образование,поселение,

___________________________________________________________________

  улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения____________________________________

___________________________________________________________________

Прошу разрешить____________________________________________________

                 (переустройство, перепланировку, переустройство

___________________________________________________________________

                  и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании_________________________

                                             (права собственности,

___________________________________________________________________

          договора найма, договора аренды - нужное указать)

___________________________________________________________________

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ

с "_____"___________201___г. по "____"___________201___г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с по часов в __, дни.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии

с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения

ремонтно-строительных работ должностных лиц органа

местного самоуправления муниципального образования

либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено

от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи

нанимателя жилого помещения по договору социального найма

от "_____"__________г. N________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда-выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица,

принимающего документы. В ином случае представляется оформленное

в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально,

с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)_________________________________________________________________

    (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

___________________________________________________________________

   на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

___________________________________________________на_______листах;

 (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения на______листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на_______листах;

4) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку

жилого помещения, на_______листах (при необходимости);

5) иные документы:_________________________________________________

                       (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"____"_______201____г.___________________ ________________________________

      (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"____"_______201____г.___________________ ________________________________

      (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"____"______201_____г.___________________ ________________________________

      (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"____"______201_____г.___________________ ________________________________

      (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора

социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным

в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением

на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

--------------------------------------

(заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____"_________201___г.

Входящий номер регистрации заявления_______________________

Выдана расписка в получении документов "____"_________201___г. N______

Расписку получил "____"_____________201___г._______________

                                               (подпись)

________________  ______________________________________________  ___________

   должность,      Ф.И.О. должностного лица принявшего заявление    подпись

(Постановление Правительства РФ от 28.04.2005 N 266

"Об утверждении формы заявления о переустройстве

и (или) перепланировке жилого помещения и формы документа,

подтверждающего принятие решения о согласовании переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения")