Приложение N 5. Заявление о приемке в эксплуатацию жилого помещения после переустройства и (или) перепланировки

Приложение N 5
к административному регламенту
"Выдача решения о согласовании
переустройства и (или) перепланировки
жилых помещений"

                                 В Администрацию Советско-Гаванского

                                 муниципального района

                            Заявление

    о приемке в эксплуатацию жилого помещения после переустройства

                      и (или) перепланировки

от__________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

____________________________________________________________________

 жилого помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося

____________________________________________________________________

   в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

____________________________________________________________________

    из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

____________________________________________________________________

                порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,

кем и когда выдан), место жительства, номер телефона.

Для представителя физического лица указываются: фамилия, имя,отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая

форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество

лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица,

с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия

и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:___________________________________

                                  (указывается полный адрес: субъект

_____________________________________________________________________

     Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_____________________________________________________________________

   улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения______________________________________

Прошу принять в эксплуатацию жилое помещение после переустройства

и (или) перепланировки (нужное подчеркнуть), выполненной на основании

решения о согласовании от "____"__________201___г N_______.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.Справка БТИ, выполненная по факту проведенной перепланировки

и (или) переустройства.

2.Иные документы:____________________________________________________

                       (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"____"_______201___г._________________  ______________________________

       (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____"_______201___г._________________  ______________________________