Приложение

Приложение
к Положению
о почетном Дипломе мэра города Хабаровска
"За заслуги перед городом"

                           АНКЕТА

        кандидата на награждение почетным Дипломом

            мэра города "За заслуги перед городом"

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________.

2. Дата рождения _________________________ ____________________________.

3. Место проживания (на момент выдвижения) ____________________________.

4. Место работы, должность на момент выдвижения _______________________.

_______________________________________________________________________.

5. Сведения об образовании ____________________________________________.

6. Вклад кандидата за предшествующий год в развитие города, значительные

достижения   в   улучшение   условий жизни населения города / проявление

личного мужества и героизма/повышение престижа города в РФ, на

международном уровне ___________________________________________________

_______________________________________________________________________.

7. Краткие сведения о трудовой деятельности ____________________________

_______________________________________________________________________.

8. Государственные, отраслевые награды кандидата _______________________

_______________________________________________________________________.

9. Поощрения, награды за предшествующий год ___________________________.

10. Наименование   учреждений,    организаций, предприятий, общественных

организаций, выдвигающих кандидата _____________________________________

_______________________________________________________________________.

Дата заполнения анкеты _________    Подпись кандидата ____________