Приложение N 3

Приложение N 3
к Положению
о порядке и об условиях
предоставления грантов начинающим
предпринимателям - субъектам малого
предпринимательства Хабаровского края
на организацию предпринимательской
деятельности по уходу за детьми
дошкольного возраста

Форма

                            АНКЕТА

начинающего предпринимателя - субъекта малого предпринимательства

                     Хабаровского края

_________________________________________________________________

       (наименование субъекта малого предпринимательства)

N п/п	Наименование	Сведения о субъекте малого предпринимательства
1	2	3
1.	Наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)
2.	Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя (учредителя юридического лица)
3.	Организационно-правовая форма
4.	Учредители (наименование и организационно-правовая форма всех учредителей), доля участия каждого из них (для юридических лиц)
5.	Основной вид деятельности (ОКВЭД)
6.	Регистрационные данные:
	- основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) или индивидуального предпринимателя (ОГРНИП);
	- дата, место и орган регистрации юридического лица, регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
7.	Место нахождения (юридический адрес)
8.	Фактическое место нахождения
9.	Наличие лицензии (если есть), когда и кем выдана
10.	Банковские реквизиты:
	наименование банка
	р/счет
	кор/счет
	ИНН
	БИК
	КПП
11.	Система налогообложения
12.	Численность работников на момент подачи заявки
13.	Контактные телефоны (с указанием кода города)
14.	Факс (с указанием кода города)
15.	Адрес электронной почты
16.	Фамилия, имя, отчество ответственного исполнителя
17.	Основная бизнес-идея
18.	Обоснование необходимости в средствах гранта (назначение использования субсидии)

   Я подтверждаю,   что   представленные   мной   сведения являются

достоверными,   не   возражаю против выборочной проверки сведений и

использования персональных данных в целях проведения Конкурса.

Учредитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель)    _________        ______________

                                    (подпись)        (И.О. Фамилия)

Дата

                             МП