Приложение. Заявление-анкета

Приложение
к Порядку
предоставления
субсидий из бюджета городского округа
"Город Хабаровск" на 2011 год
субъектам малого и среднего
предпринимательства, занятым в сфере
оказания услуг детского дошкольного
образования и содержания детей
дошкольного возраста

                             Заявление-анкета

   Прошу предоставить   субсидию для осуществления деятельности в сфере услуг

детского дошкольного   образования и содержания детей дошкольного возраста  в

размере 100 000   (сто тысяч)   рублей.   С условиями предоставления субсидии

ознакомлен.   Для получения субсидии и  внесения персональных данных в реестр

получателей поддержки сообщаю следующие сведения:

   1. Полное и сокращенное (если имеется) наименование, в том числе фирменное

наименование   юридического   лица,  ФИО руководителя или ФИО индивидуального

предпринимателя.

   2. Почтовый адрес (местонахождение) постоянно действующего исполнительного

органа юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя

- получателя поддержки (почтовый индекс, район, город (населенный пункт),

улица (проспект, переулок и т.д.), номер дома (владения), корпуса (строения),

квартиры (офиса).

   3. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации   юридического    лица (ОГРН) или индивидуального предпринимателя

(ОГРНИП).

   4. Идентификационный    номер    налогоплательщика, присвоенный получателю

субсидии.

5. Банковские     реквизиты счета (счетов), на которые необходимо перечислять

субсидию.

   Дата

   Подпись (______________)

              расшифровка