Приложение N 2. Уведомление о проведении земляных работ по устранению аварии

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Постановление Администрации города Хабаровска от 28 августа 2017 г. N 2944

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту
"Выдача, продление, закрытие
разрешения на производство
земляных работ"
(с изменениями и дополнениями от 13 августа 2013 г.,
25 июня 2014 г., 28 августа 2017 г.)

Кому: управлению административно-технического

контроля администрации города Хабаровска

от кого:

(сведения о лице, планирующем осуществлять земляные

работы (наименование юридического лица, ИНН, юридический

и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, телефон;

Ф.И.О.* физического лица, серия, номер, где и кем выдан документ,

удостоверяющий личность, адрес места регистрации)

УВЕДОМЛЕНИЕ о проведении земляных работ по устранению аварии

по адресу

(дата, время)

на

(указать место аварии: проезжая часть дороги, тротуар, зеленая зона, дворовая территория и т.п.)

на сетях

(наименование инженерных коммуникаций)

произошло

(описание аварийной ситуации)

В процессе производства работ по устранению аварии нарушено благоустройство:

1. Покрытие улиц __________ кв. м.

2. Тротуар, отмостка, проезд, площадка, дворовая территория:

кв. м.

(асфальтобетон, бетонная плитка "брусчатка", другое - указать)

3. Озелененная территория __________ кв. м.

4. Гравийное покрытие __________ кв. м.

Заявка передана по телефону 73-33-56, 75-20-27 "___" __________ 20__ г.

(нужное подчеркнуть)

Присвоен номер аварийного сообщения

Ответственный за производство аварийных работ

(Ф.И.О.*, должность, телефон)

Схема места производства аварийных работ и справка о наличии на балансе

прилагаются.

(наименование инженерных коммуникаций)

Планируемая дата завершения работ с восстановлением элементов нарушенного благоустройства

"___" ___________________ 20___

С требованиями пп. 102 и 109 Правил благоустройства городского округа "Город Хабаровск" от 26.12.2008 N 721 ознакомлен.

Заявитель (уполномоченный представитель заявителя):

(должность, N и дата выдачи доверенности)

(подпись)

(Ф.И.О.*)

М.П.**

__________________________________

*Отчество указывается при его наличии.

**Для юридических лиц (для акционерных обществ и обществ с ограниченной ответственностью - при наличии печати).