Приложение N 2. Сведения о субъекте инновационной деятельности

Приложение N 2
к Порядку
предоставления субсидий субъектам
инновационной деятельности для реализации
инновационных проектов, приоритетных
для города Хабаровска

               Сведения о субъекте инновационной деятельности

______________________________________________________________________________

    (полное наименование организации, фамилия, имя, отчество индивидуального

                                 предпринимателя,)

______________________________________________________________________________

   1. Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

   1.1. ______________________________________________________________________

           (Наименование основного вида деятельности с указанием ОКВЭД)

   1.2. ______________________________________________________________________

      (номер свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр)

   1.3. Идентификационный номер ИНН: _________________________________________

   1.4. Юридический адрес ____________________________________________________

   1.5. Фактический адрес ____________________________________________________

   1.6. Дата регистрации _____________________________________________________

   1.7. Фамилия, имя отчество и должность руководителя _______________________

______________________________________________________________________________

   1.8. Телефон, факс, адрес электронной почты _______________________________

______________________________________________________________________________

   1.9. Банковские реквизиты _________________________________________________

______________________________________________________________________________

   2.   Информация о              ранее оказывалась __________________________

получении федеральной, краевой,   ____________________________________________

муниципальной поддержки           в настоящее время оказывается ______________

(форма  поддержки, сумма,         ____________________________________________

сроки, когда и кем оказывалась)   ____________________________________________

                                  в будущем планируется получение ____________

______________________________________________________________________________

   2.1 Объем выполненных НИОКР за предыдущий год _____________________________

   2.2 Число и описание существующих

запатентованных разработок        ____________________________________________

   3. Применяемая   претендентом система налогообложения   (общеустановленная,

упрощенная, ЕНВД, другие виды налогообложения, указать какая) ________________

______________________________________________________________________________

   4. По вопросам участия в конкурсе контактировать с ________________________

______________________________________________________________________________

   Руководитель     ______________    __________________    __________________

                       (подпись)           (Ф.И.О)               (дата)