Раздел 5. Форма заявки на получение муниципального гранта по организации работы с детьми из социально уязвимых семей

5. Форма заявки на получение муниципального гранта по организации работы
с детьми из социально уязвимых семей.

Титульный лист

                              /--------------------------------\

                              |Дата получения         |        |

                              |заявки                 |        |

                              |-----------------------+--------|

                              |Номер заявки           |        |

                              \--------------------------------/

1. Название проекта:_________________________________________________

_____________________________________________________________________

2. Общая смета проекта (в рублях)____________________________________

3. Сумма, запрашиваемая на реализацию проекта (в рублях)_____________

4. Сумма средств, вкладываемых в реализацию проекта грантополучателем

(в рублях)___________________________________________________________

5. Сумма средств, вкладываемых в реализацию проекта, из других источ-

ников (в рублях)_____________________________________________________

6. ФИО руководителя проекта__________________________________________

_____________________________________________________________________

7. Рабочий, сотовый телефоны руководителя проекта____________________

_____________________________________________________________________

8. Полное название организации_______________________________________

_____________________________________________________________________

9. ФИО и должность руководителя организации__________________________

_____________________________________________________________________

10. Юридический/ фактический адрес организации_______________________

_____________________________________________________________________

11. Тел./факс организации____________________________________________

12. Реквизиты организации ИНН:_______________________________________

Расчетный счет N_____________________________________________________

Наименование банка___________________________________________________

_____________________________________________________________________

БИК__________________________________ к/счет_________________________

13. ФИО бухгалтера проекта___________________________________________

14. Телефон бухгалтера (сотовый, рабочий)____________________________

15. Сроки реализации проекта_________________________________________

I. Анкета заявителя

(Заполняется печатными буквами. Руководитель проекта отвечает за

правильность предоставляемой информации).

Название проекта:____________________________________________________

_____________________________________________________________________

Полное название организации - заявителя:_____________________________

_____________________________________________________________________

Руководитель проекта, Ф.И.О. (без сокращений):_______________________

_____________________________________________________________________

Руководитель организации - заявителя:________________________________

_____________________________________________________________________

Запрашиваемая сумма в рублях, цифрами:_______________________________

прописью:____________________________________________________________

Общая стоимость проекта в рублях, цифрами:___________________________

Сумма средств, вкладываемых в реализацию проекта грантополучателем

в рублях, цифрами:___________________________________________________

Сроки реализации проекта:____________________________________________

Дата начала:_________________________________________________________

Дата завершения:_____________________________________________________

Краткое описание проекта (3-5 предложений, отражающих суть проекта):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

II. Адресная и контактная информация

Заявитель (в соответствии со свидетельством о регистрации)___________

_____________________________________________________________________

Юридический адрес:___________________________________________________

Фактический адрес: __________________________________________________

Телефон/факс:________________________________________________________

Адрес электронной почты: ____________________________________________

Руководитель проекта: Ф.И.О._________________________________________

Место работы:________________________________________________________

Должность в организации______________________________________________

Образование:_________________________________________________________

Другие исполнители проекта (Ф.И.О., образование, профессия, должность

по проекту): ________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Информация о банковских реквизитах организации:

ИНН

_______________________________________________________

Номер счета для перечисления средств:________________________________

Полное название банка - получателя (номер отделения или филиала,город,

где находится банк или его филиал):__________________________________

_____________________________________________________________________

Корреспондентский счет банка:________________________________________

БИК:

_____________________________________________________________________

Паспортные данные руководителя проекта (Ф.И.О., дата рождения, серия,

номер паспорта, кем и когда выдан, место жительства):________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Настоящим я подтверждаю достоверность представленной мною информации:

Подпись

руководителя организации  _____________ /_________________________/

                                           (расшифровка росписи)

                                                Дата________________

Подпись

бухгалтера проекта   ________________ /________________________/

                                        (расшифровка росписи)

   М.П.                                        Дата_________________

III. Описание организации (не более 1 страницы)

Описание   организации  должно  содержать  пояснения  по  каждому  из

нижеследующих пунктов:

- название организации;

- основные проблемы, над которыми работает организация;

- материально-техническая база  организации  (помещение,  оргтехника,

транспортные средства, оборудование, которыми вы располагаете);

- если организация уже получала гранты, укажите, в каких фондах  (ис-

точник финансирования), на какие проекты, на какую сумму, каковы  по-

лученные результаты;

- основные    источники   финансирования   деятельности   организации

(членские взносы, спонсорская помощь, гранты, государственные средства,

прочее);

- вид вклада в реализацию  проекта  (финансовые средства, выполненные

работы и т.п.).

IV. Описание проекта состоит из 3 частей:

1. Название проекта и его краткое описание (3-5 предложений).

2. Собственно описание проекта.

Постановка проблемы (до 1/2 страницы), актуальность реализации проекта.

Целевая группа участников проекта.

Цель проекта - это наиболее общее утверждение  о  том,  во  имя  чего

предпринимается проект.

Задачи проекта - конкретные, поддающиеся оценке результаты, которые вы

 планируете получить в ходе выполнения проекта.

Методы - способы, которые вы  собираетесь  использовать  для  решения

поставленных задач.

В этом разделе необходимо описать планируемые мероприятия;  кто,  как,

когда и в какой последовательности будет их осуществлять;  какие

ресурсы (исполнители, помещение, оборудование и др.) будут привлечены.

Привести список исполнителей с указанием должности по проекту.

Календарный план - это план выполнения  запланированных  мероприятий

указанием сроков и ответственных лиц из числа исполнителей проекта.

Мероприятия	Сроки исполнения	Исполнитель

Предложения по  оценке  результатов  проекта.  Как  вы  предполагаете

оценить, достиг ли проект цели, решены ли  поставленные  задачи?  Как

вы будете контролировать процесс  выполнения  проекта?  В  чем  будет

выражаться конкретный результат выполнения проекта?

Перспективы продолжения реализации проекта?  Как  реализация  проекта

будет способствовать развитию вашего учреждения, организации?

3. Смета расходов по проекту.

Смета расходов - подробный  перечень  всех  затрат,  необходимых  для

реализации проекта, внесенных в таблицу.

Каждая статья сметы должна быть подробно обоснована  в  пояснениях  к

смете и должна соотноситься с календарным планом.

Все затраты исчисляются в рублях.

Если сумма,  необходимая  для  выполнения  проекта,  окажется  больше

максимальной  величины гранта,  укажите  в  смете  другие   источники

финансирования.

Статьи сметы	Запрашиваемые средства гранта, руб.	Вклад заявителя, руб.	Средства из других источников финансирования, руб.	Общие расходы, руб.
Итого

Таблица, иллюстрирующая смету расходов.

Показатели	Сумма, руб.	% от общей суммы
Запрашиваемые средства гранта
Вклад заявителя
Средства из других источников
Общие расходы по намеченному проекту

V. Партнерские отношения

Перечень организаций-партнеров,   если проект  совместный  (название

учреждения, организации, адрес, телефон, роль в  реализации  проекта,

Ф.И.О. лица, ответственного за проект, должность и номер телефона).