Приложение N 4. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Главы города Комсомольска-на-Амуре Хабаровского края от 1 марта 2012 г. N 34 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к постановлению
главы города
от 30 декабря 2011 г. N 254
(с изменениями от 1 марта 2012 г.)

                                  Форма

              отказа гражданина от участия в жеребьевке

                на предоставление земельного участка

                                               Председателю жеребьевочной комиссии

                                               Шустрову И.Г.

                                               от (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                               при наличии) проживающего по адресу

                                               (адрес местожительства, указанный в

                                                паспорте). Номер и серия паспорта.

                                  Заявление

    Я,  (Фамилия,   Имя,   Отчество  (последнее - при наличии)  отказываюсь   от

участия  в  жеребьевке на предоставление  в  собственность  бесплатно  земельных

участков из перечня земельных участков, предлагаемых к предоставлению гражданам,

имеющим трех и более детей в собственность бесплатно.

   дата                                              подпись /расшифровка подписи/