Приложение N 6. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Главы города Комсомольска-на-Амуре Хабаровского края от 1 марта 2012 г. N 34 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к постановлению
главы города
от 30 декабря 2011 г. N 254
(с изменениями от 1 марта 2012 г.)

                              Форма

           отказа гражданина на предоставление земельного участка

                        по результатам жеребьевки

                                         Председателю жеребьевочной комиссии

                                         Шустрову И.Г.

                                         от (Фамилия, Имя, Отчество (последнее

                                         - при наличии) проживающего по

                                         адресу (адрес местожительства,

                                         указанный в паспорте). Номер и серия

                                         паспорта.

                            Заявление

Я, (Фамилия, Имя, Отчество (последнее - при наличии)отказываюсь  от предоставления

мне в собственность бесплатно земельного  участка,  расположенного (местоположение

земельного участка по кадастровому паспорту) с  кадастровым номером   (кадастровый

номер) площадью  (площадь, в кв.м.)  с  разрешенным   использованием  (разрешенное

использование по кадастровому паспорту) по результатам жеребьевки (дата проведения

жеребьевки, номер протокола жеребьевки).

    дата ,                                           подпись /расшифровка подписи/