Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Подготовка и выдача разрешений на строительство,
реконструкцию, капитальный ремонт объектов
капитального строительства, а также
ввод объектов в эксплуатацию"

                                                Администрация города Хабаровска

                                                Департамент архитектуры, строительства

                                                и землепользования

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о  выдаче,  продлении,  внесении изменений

                         (ненужное зачеркнуть)

   разрешения   на  строительство   (реконструкцию,   капитальный ремонт)

                           (ненужное зачеркнуть)

Прошу выдать застройщику

______________________________________________________________________________________

                  (наименование застройщика, номер и дата выдачи свидетельства

______________________________________________________________________________________

               о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

                           тел./факс - для юридических лиц;

______________________________________________________________________________________

      Ф.И.О., паспортные данные, место проживания, тел./факс - для физических лиц)

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Наименование объекта _________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

                  (наименование объекта капитального строительства

                     в соответствии с проектной документацией)

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

расположенного по адресу _____________________________________________________________

                           (адрес объекта капитального  строительства с указанием

______________________________________________________________________________________

субъекта Российской Федерации, административного района и т.д. или строительный адрес)

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Кадастровый номер земельного участка _________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Градостроительный план земельного участка N __________________________________________

______________________________________________________________________________________

(наименование организации, почтовый адрес,  тел./факс, номер и дата выдачи документа)

от   "___" ___________________ 20     Г.

Срок строительства ___________________________________________________________________

                 (указывается срок строительства, реконструкции, капитального ремонта

                                       в соответствии с ПОС)

Право   пользования   объектом   недвижимости (земельным участком, зданием, строением,

сооружением) закреплено ______________________________________________________________

                              (наименование документа, подтверждающего право

______________________________________________________________________________________

              владения (аренды, собственности)

______________________________________________________________________________________

        (наименование организации, выдавшей документ,   почтовый адрес,

______________________________________________________________________________________

                   тел./факс,    номер и дата выдачи документа)

N __________________ от "    " _________________ 20  г.

Номер государственной регистрации прав _____________ от "    " _________________ 20  г

Проектная    документация на строительство (реконструкция, капитальный ремонт) объекта

разработана __________________________________________________________________________

(наименование организации, почтовый адрес,  тел./факс, номер и дата выдачи документа,

______________________________________________________________________________________

устанавливающего допуск к выполнению видов работ)

______________________________________________________________________________________

Положительное заключение государственной экспертизы проектной документации ___________

"     " _______________ 20    г.

Основные показатели объекта __________________________________________________________

                            (в соответствии с положительным заключением госэкспертизы

______________________________________________________________________________________

               или проектной документацией)

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Основные этапы _______________________________________________________________________

                   (в случае оформления разрешения на отдельные этапы)

______________________________________________________________________________________

Обо   всех   изменениях   сведений,   приведенных  в проекте, экспертизе и в настоящем

заявлении,   обязуюсь   сообщать   в   департамент   архитектуры,    строительства   и

землепользования администрации города Хабаровска.

Приложение:

    документы в соответствии с ч. 7 ст. 51 ГрК РФ от 29.12.2009 N 190-ФЗ

Застройщик __________________________________________________________________________

                                (должностное лицо, подписавшее заявление)

                ___________________                        __________________________

                     (подпись)                                      (Ф.И.О.)

                       М.П.                              "____" ___________ 20     г.