Приложение N 1. Заявление о переводе помещения

Приложение N 1
к административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Принятие документов, а также выдача
уведомления о переводе или об отказе в
переводе жилого помещения в нежилое
или нежилого помещения в жилое помещение"

В управления жилищного фонда
и приватизации жилья администрации города Хабаровска

                           Заявление

                      о переводе помещения

от __________________________________________________________________________

     (указываются собственник жилого (нежилого) помещения либо собственники

     жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности двух

                                  и более лиц,

_____________________________________________________________________________

   в случае если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

           в установленном порядке представлять их интересы).

Примечание:Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество  (последнее

 при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность  (серия,  номер,

кем и  когда  выдан),  почтовый  адрес,  номер  телефона;  для  представителя

физического лица указываются: фамилия, имя, отчество (последнее  при наличии)

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма,

почтовый адрес, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,  уполномоченного

представлять интересы юридического лица, с  указанием  реквизитов  документа,

удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Прошу разрешить перевод помещения общей площадью________ кв.м, находящегося по

адресу:______________________________________________________________________

                   (наименование городского поселения,

         улицы, площади, проспекта, бульвара, проезда и т.п.)

дом__________, корпус (владение, строение)__________, квартира______,

из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) (ненужное зачеркнуть) в целях  исполь-

зования помещения в качестве_________________________________________________

                                        (вид использования помещения)

Приложение:

Подписи лиц, подавших заявление:

"_____" _______20___г. ____________________ _________________________________

        (дата)          (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

"_____" _______20___г. ____________________ _________________________________

        (дата)          (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

"_____" _______20___г. ____________________ _________________________________

        (дата)          (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

   (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме      "____" ______20___г.

Входящий номер регистрации заявления_________________________

Выдана расписка в получении документов  "___" ______20___г. N____

Расписку получил:        "_____"______________ 20___г.

                          ____________________________

                              (подпись заявителя)

______________________________________    ___________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица,          (подпись)

      принявшего заявление)