Приложение. Заявка на получение муниципального гранта

Приложение
к Положению о порядке
проведения открытого
конкурса на получение
муниципальных грантов
в области жилищно-
коммунального хозяйства

                             Заявка

              на получение муниципального гранта

                         Титульный лист

                                      /----------------------------

                                      |Дата полу-  |

                                      |чения       |

                                      |заявки      |

                                      |------------+---------------

                                      |Номер       |

                                      |заявки      |

                                      \----------------------------

1. Название проекта:_______________________________________________

___________________________________________________________________

 2. Общая смета проекта (в рублях) ________________________________

 3. Сумма, запрашиваемая на реализацию проекта (в рублях)__________

 4. ФИО руководителя проекта_______________________________________

___________________________________________________________________

 5.Рабочий телефон руководителя проекта____________________________

 6. Домашний телефон руководителя проекта__________________________

 7. Название организации __________________________________________

___________________________________________________________________

 8. ФИО и должность руководителя организации ______________________

___________________________________________________________________

 9. Адрес нахождения организации___________________________________

 10. Тел./факс организации ________________________________________

 11. Реквизиты организации ИНН: ___________________________________

 Расчетный счет N _________________________________________________

 Наименование банка________________________________________________

 БИК___________________________  к/счет____________________________

 12. ФИО бухгалтера проекта________________________________________

 13. Телефон бухгалтера (дом. и раб.)______________________________

 14. Продолжительность проекта ____________________________________

                   I. Анкета заявителя

(Заполняется печатными буквами. Руководитель  проекта  отвечает  за

правильность предоставляемой информации).

Название проекта:__________________________________________________

Название организации-заявителя: ___________________________________

Руководитель проекта, Ф.И.О. (полностью): _________________________

___________________________________________________________________

Руководитель организации-заявителя, Ф.И.О.:________________________

___________________________________________________________________

 Запрашиваемая сумма в рублях, цифрами: ___________________________

прописью: _________________________________________________________

Общая стоимость проекта цифрами:___________________________________

Сроки реализации проекта: _________________________________________

Дата начала: ______________________________________________________

Дата завершения:___________________________________________________

Аннотация   проекта (3-5 предложений,отражающих суть проекта): ____

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

               II. Адресная и контактная информация

Заявитель (в соответствии со свидетельством о регистрации)

___________________________________________________________________

юридический адрес (адрес): ________________________________________

адрес, наиболее удобный для переписки:_____________________________

___________________________________________________________________

телефоны/факсы: ___________________________________________________

эл. почта: ________________________________________________________

Руководитель проекта: Ф.И.О._______________________________________

должность в организации ___________________________________________

образование, профессия: ___________________________________________

место работы: _____________________________________________________

 другие   исполнители  проекта  (Ф.И.О., образование,    профессия,

должность по проекту): ____________________________________________

Информация о банковских реквизитах организации ИНН:________________

___________________________________________________________________

номер счета: ______________________________________________________

точное название банка - получателя (номер  отделения  или  филиала,

город, где находится банк или его филиал): ________________________

___________________________________________________________________

корреспондентский счет банка:______________________________________

БИК: ______________________________________________________________

 паспортные данные руководителя  проекта  (Ф.И.О.,  дата  рождения,

 серия, номер паспорта, кем и когда выдан, место жительства):______

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

 Настоящим  я   подтверждаю   достоверность   представленной   мною

информации:

Подпись

 руководителя организации_____________/__________ Дата_____________

Подпись

 бухгалтера проекта _________________/___________ Дата_____________

                  МП

            III. Описание организации (до 1 страницы)

 Описание организации должно  содержать  пояснения  по  каждому  из

 нижеследующих пунктов:

- название организации;

- основные проблемы, над которыми работает организация;

- материально-техническая база организации (помещение,  оргтехника,

транспортные средства, оборудование, которыми Вы располагаете);

  если организация уже получала гранты,  укажите,  в  каких  фондах

(источник финансирования), на какие проекты, на какую сумму, каковы

полученные результаты;

- основные   источники   финансирования   деятельности  организации

(членские   взносы,  спонсорская  помощь,  гранты,  государственные

средства,прочее);

- вид вклада в реализацию проекта (финансовые средства, выполненные

работы и т.п.).

             IV. Описание проекта состоит из 3 частей:

 1.  Название проекта и его аннотация.

 Аннотация проекта - это краткое  (3-5 предложений)  описание  сути

проекта.

 2. Собственно описание проекта.

Постановка проблемы (до 1/2 страницы).

Поясните,  почему  возникла  необходимость  в  выполнении  проекта,

почему решение, данной проблемы  является  важным.  Опишите  группу

участников вашего проекта.

 Цель проекта - это наиболее общее утверждение о том, во  имя  чего

предпринимается проект.

Задачи проекта - конкретные, поддающиеся оценке результаты, которые

вы планируете получить в ходе выполнения проекта.

 Методы - способы, которые Вы собираетесь использовать для  решения

поставленных задач.

 В этом  разделе необходимо  описать: планируемые мероприятия; кто,

как, когда и в  какой  последовательности  будет  их  осуществлять;

какие ресурсы (исполнители, помещение,  оборудование  и др.)  будут

привлечены. Привести список исполнителей с указанием  должности  по

проекту.

 Календарный план - это план выполнения запланированных мероприятий

с указанием  сроков  и  ответственных  лиц  из  числа  исполнителей

проекта.

Мероприятия	Сроки исполнения	Исполнитель

Предложения по оценке результатов  проекта.  Как  Вы  предполагаете

оценить, достиг ли проект цели, решены ли поставленные задачи?  Как

Вы будете контролировать процесс выполнения проекта?  В  чем  будет

выражаться конкретный результат выполнения проекта?

Перспективы развития  организации.  Как  реализация  проекта  будет

способствовать развитию вашей организации?

3. Смета расходов по проекту.

 Смета расходов - это подробный перечень всех  затрат,  необходимых

для реализации проекта, внесенных в таблицу.

Каждая статья сметы должна быть подробно обоснована в пояснениях  к

смете и должна соотноситься с календарным планом.

Все затраты исчисляются в рублях.

Если сумма, необходимая для  выполнения  проекта,  окажется  больше

максимальной величины гранта,  укажите  в  смете  другие  источники

финансирования.

Статьи сметы	Запрашиваемые средства гранта, руб.	Вклад заявителя, руб.	Средства из других источников финансирования, руб.	Общие расходы, руб.
Материалы (с указанием наименования, объема, цены за единицу)
Оборудование (с указанием наименования, количества, цены за единицу)
Транспортные расходы (с указанием стоимости за час и общего количества часов) и т.д.
Итого .

 Таблица, приведенная ниже, иллюстрирует смету расходов.

Показатели	Сумма, рублей	% от общей суммы
Запрашиваемые средства гранта
Вклад заявителя
Средства из других источников
Общие расходы по намеченному проекту

               V. Партнерские отношения

 Перечень организаций-партнеров, если проект  совместный  (название

организации, адрес, телефон,  роль  в  реализации  проекта,  Ф.И.О.

лица, ответственного за проект, должность и номер телефона).