Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту

                                          В________________________

                                            (наименование органа

                                           местного самоуправления

                                         муниципального образования)

                                Заявление

         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от___________________________________________________________________

   (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                    помещения, либо собственники

_____________________________________________________________________

   жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более

                     лиц, в случае, если ни один

_____________________________________________________________________

    из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                  порядке представлять их интересы)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Примечание: Для физических лиц указываются:  фамилия, имя,   отчество

            (последнее  -  при   наличии),    реквизиты    документа,

            удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан),

            место  жительства,   номер  телефона;  для  представителя

            физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество

            (последнее  -  при  наличии)   представителя,   реквизиты

            доверенности,  которая   прилагается  к  заявлению.   Для

            юридических лиц указываются: наименование, организационно

            -правовая   форма,   адрес    места   нахождения,   номер

            телефона, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

            лица, уполномоченного представлять  интересы юридического

            лица, с указанием  реквизитов  документа, удостоверяющего

            эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:___________________________________

                                  (указывается  полный адрес: субъект

                                           Российской Федерации,

_____________________________________________________________________

 муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_____________________________________________________________________

                    квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения:_____________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Прошу разрешить______________________________________________________

                  (переустройство, перепланировку, переустройство и

                            перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании___________________________

                                             (права собственности,

_____________________________________________________________________

             договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ______ 201 __ г.

по "___" _______ 201 __ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по ________

часов в _______ дни.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с  проектом

(проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить   работы  в   установленные   сроки  и   с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку   получено  от

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от " ____ " ________ _____ г.

N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Документ, удостоверяющий личность(серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

_______________

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

документы. В ином случае представляется оформленное в письменном

виде   согласие    члена   семьи,   заверенное   нотариально,  с

проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)____________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                переустраиваемое и (или)

____________________________________________ на _________ листах

перепланируемое жилое помещение(с отметкой:

подлинник или нотариально заверенная копия))

2) проект     (проектная    документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на __________ листах;

3) технический  паспорт  переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

жилого помещения на _________ листах;

4) заключение органа  по  охране  памятников  архитектуры,  истории  и

культуры  о   допустимости    проведения    переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если  такое

жилое помещение или дом, в котором оно находится, является  памятником

архитектуры, истории или культуры) на ________ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно  отсутствующих   членов

семьи нанимателя на  переустройство  и  (или)  перепланировку   жилого

помещения, на ________ листах (при необходимости);

6) иные документы:____________________________________________________

                         (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"____" ________ 201 __ г.            __________   ____________________

        (дата)                        (подпись    (расшифровка подписи

                                      заявителя)        заявителя)

"____" ________ 201 __ г.            __________   ____________________

        (дата)                        (подпись    (расшифровка подписи

                                      заявителя)        заявителя)

"____" ________ 201 __ г.            __________   ____________________

        (дата)                        (подпись    (расшифровка подписи

                                      заявителя)        заявителя)

"____" ________ 201 __ г.            __________   ____________________

        (дата)                        (подпись    (расшифровка подписи

                                      заявителя)        заявителя)

________________

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма заявление подписывается нанимателем, указанным  в договоре  в

качестве стороны, при пользовании  жилым  помещением  на  основании

договора аренды -арендатором, при пользовании жилым  помещением  на

праве собственности -собственником (собственниками).