Приложение N 1

Приложение N 1
к Административному регламенту

                               Начальнику Центрального (Ленинского)

                               округа администрации города

                               от ________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество

                               ___________________________________

                                   (последнее - при наличии)

                               проживающего в г. Комсомольске-на-

                               Амуре, ул. ________________________

                               дом N ____ корп. ____ кв. N ________

                               тел. дом/ __________________________

                               тел. сот. __________________________

                             Заявление

   Прошу передать в ________________ собственность гражданину(ам):

                   (частную, долевую)

   1._____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

   2._____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

   3._____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

   4._____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

   5._____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

занимаемое мною (нами) жилое  помещение:  отдельную,  коммунальную

квартиру, состоящую из _______ комнат(ы), на ________ этаже, жилой

площадью __________ кв. м.

Ранее в приватизации жилой площади никто из членов семьи _________

__________________________________________________________________

(не участвовал, если участвовали, то указать адрес и Ф.И.О.

__________________________________________________________________

                      (последнее - при наличии)

Бронированного жилья никто из членов семьи _______________________

                                           (не имеет; если имеет,

                                               указать Ф.И.О.

                                           (последнее - при наличии)

Подписи всех членов семьи, участвующих в приватизации:

Родств. отнош.	Ф.И.О. (последнее - при наличии) участников приватизации	Число, месяц,год рождения	Серия, N паспорта, либо свидетельства о рождении детей	Подпись	Дата заполн. заявления
Наниматель

Подписи всех членов семьи (доверенных лиц) удостоверяю

Специалист по приватизации _____________ ____________ ________ 20___ г.

                            (подпись)      (Ф.И.О.     (дата)

                                         (при наличии)