Приложение N 1. Заявление о переводе помещения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие документов, а также выдача
решений о переводе или об отказе
в переводе жилого помещения в нежилое
или нежилого помещения в жилое помещение"

                                    В управление жилищного фонда и

                                    приватизации жилья администрации

                                    города Хабаровска

                            Заявление

                       о переводе помещения

от__________________________________________________________________

     (указываются собственник жилого (нежилого) помещения либо

____________________________________________________________________

  собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей

               собственности двух и более лиц,

____________________________________________________________________

в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

в установленном порядке представлять их интересы)

  Примечание: для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество

(последнее при наличии),    реквизиты   документа,   удостоверяющего

личность (серия, номер, кем и когда выдан),  почтовый  адрес,  номер

телефона; для представителя физического лица  указываются:  фамилия,

имя, отчество (последнее при наличии) представителя, реквизиты дове-

ренности, которая прилагается к заявлению.

  Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-пра-

вовая форма, почтовый адрес, номер телефона, фамилия, имя,  отчество

лица, уполномоченного представлять  интересы  юридического  лица,  с

указанием реквизитов документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

Прошу разрешить перевод помещения общей площадью ___________________

кв. м,

находящегося по адресу:

____________________________________________________________________

              (наименование городского поселения,

____________________________________________________________________

        улицы, площади, проспекта, бульвара, проезда и т.п.)

дом _______, корпус (владение, строение) ________, квартира _______,

из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) (ненужное зачеркнуть) в целях

использования помещения в качестве

_____________________________________

                  (вид использования помещения)

Приложение:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ___________ 20__ г. ____________________

_________________________________

     (дата)    (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ___________ 20__ г. ____________________

_________________________________

     (дата)    (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя

"___" ___________ 20__ г. ____________________

_________________________________

     (дата)    (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(следующие   позиции   заполняются   должностным  лицом,   принявшим

заявление)

Документы представлены на приеме       "___" ___________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления   ____________________________

Выдана расписка в получении документов "___" ___________ 20__ г. N _

Расписку получил:             "___" ___________ 20__ г.

                         ___________________

                         (подпись заявителя)

______________________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица,

_____________________________________          _____________________

принявшего заявление)                 (подпись)