Приложение 3. Типовая форма заявки на размещение заказов на поставку товаров

Приложение 3
к Порядку
взаимодействия администрации
города Хабаровска и заказчиков

Типовая форма заявки
на размещение заказов на поставку товаров

Номер пункта Положения о взаимодействии	Наименование	Содержание
1	2	3
1.	Наименование заказчика, контактная информация	Наименование: Место нахождения: Почтовый адрес: Номер телефона /факс: Адрес электронной почты: Контактное лицо: Ф.И.О., телефон:
2.	Источник финансирования
	Код бюджетной классификации в соответствии с бюджетным законодательством РФ
3.	Предмет контракта (договора)
	Код ОКДП:
	Наименование и количество товара, подлежащего поставке
	Перечень запасных частей к технике, к оборудованию с указанием начальной (максимальной) цены каждой такой запасной части к технике, к оборудованию	Приложить отдельным файлом (при необходимости)
	Требования к качественным характеристикам товара	Возможно приложить отдельным файлом (при необходимости)
	Требования к техническим характеристикам товара	Возможно приложить отдельным файлом (при необходимости)
	Требования к безопасности товара	Возможно приложить отдельным файлом (при необходимости)
	Требования к функциональным характеристикам (потребительским свойствам) товара	Возможно приложить отдельным файлом (при необходимости)
	Требования к размерам товара	Возможно приложить отдельным файлом (при необходимости)
	Требования к упаковке товара	Возможно приложить отдельным файлом (при необходимости)
	Требования к отгрузке товара	Возможно приложить отдельным файлом (при необходимости)
	Иные показатели, связанные с определением соответствия поставляемого товара потребностям заказчика	Возможно приложить отдельным файлом (при необходимости)
	Показатели, используемые для определения соответствия потребностям заказчика или эквивалентности предлагаемого к поставке товара, максимальные и минимальные значения показателей и показатели, значения которых не могут изменяться	Таблица 2
	Требования к сроку и объему предоставления гарантий качества товара
	Требования к обслуживанию и расходам на эксплуатацию товара
	Перечень документов, подтверждающих соответствие товара требованиям, установленным в соответствии с законодательством РФ (если в соответствии с законодательством РФ установлены требования к такому товару)	Не установлено / Установлено (указать наличие: сертификатов соответствия, качественных удостоверения, деклараций соответствия, регистрационных удостоверений и др. документов со ссылкой на нормативно-правовой акт, устанавливающий такие требования)
	Требование о соответствии поставляемого товара изображению товара, на поставку которого размещается заказ, в трехмерном измерении	Не установлено / Установлено (изображение товара приложить отдельным файлом)
	Требование о соответствии поставляемого товара образцу или макету товара, на поставку которого размещается заказ	Не установлено / Установлено (указать требуемые сведения осмотра образца или макета товара) Место осмотра ____________________ Дата начала осмотра ___________________ Дата окончания осмотра _________________ Порядок осмотра ________________ График осмотра _________________
4.	Требования к энергетической эффективности товаров (при необходимости)	Не установлено / Установлено
5.	Требование о предоставлении вместе с товаром обеспечения гарантии поставщика на товар в размере от двух до десяти процентов начальной (максимальной) цены контракта (цены лота)
6.	Условия и сроки поставки товара
	Место поставки товара
7.	Форма, сроки и порядок-оплаты товара
8.	Начальная (максимальная) цена контракта (договора)
	Цена единицы товара при размещении заказа на поставку технических средств реабилитации	(при необходимости)
	Порядок формирования цены контракта (договора)	Начальная(максимальная) цена контракта (договора) включает в себя расходы по:
	Документальное обоснование начальной (максимальной) цены контракта и/ или договора на основании предложений не менее чем трех поставщиков	Приложение к заявке
	Сведения о валюте, используемой для формирования цены контракта и расчетов с поставщиком	Рубль Российской Федерации
	Порядок применения официального курса иностранной валюты к рублю РФ, установленного Центральным банком РФ и используемого при оплате заключенного контракта	Предусмотрен / Не предусмотрен
9.	Преимущества, предоставляемые учреждениям и предприятиям уголовно-исполнительной системы и (или) организациям инвалидов	Не предоставляются / Предоставляются в размере ____ % (до 15 процентов)
	Преференции, предоставляемые участникам, заявки которых содержат предложения о поставке товаров российского и белорусского происхождения (До установления Минэкономразвития РФ условий допуска товаров, происходящих из иностранных государств, для целей размещения заказов на поставки товаров для государственных или муниципальных нужд преимущества не предусматриваются)	Не предоставляются / Установлен приоритет товарам российского и белорусского происхождения по от ношению к товарам, происходящим из иностранных государств, в размере ____ % от цены контракта (договора)
10.	Размер обеспечения заявки	Не установлено / Установлено в размере _____% от начальной (максимальной) цены контракта (договора) и составляет _______руб.
	Размер обеспечения исполнения контракта	Не установлено/ Установлено в размере _____% от начальной (максимальной) цены контракта (договора) и составляет ________руб.
	Реквизиты для внесения обеспечения исполнения контракта в виде залога денежных средств	Получатель: ИНН: КПП: ОГРН: Лицевой счет: БИК: Назначение платежа:
11.	Критерии оценки заявок на участие в конкурсе и их весомость	Указываются при размещении заказа путем открытого конкурса (порядок оценки прикладывается отдельным файлом)
12.	Предложения об установлении требований к участникам размещения заказа в соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 11 Федерального закона N 94-ФЗ	Не установлены / Установлены (указать необходимость лицензий, разрешений и др. документов со ссылкой на нормативно-правовой акт, устанавливающий такие требования)
	Требования по обладанию участниками исключительными правами на объекты интеллектуальной собственности	Не установлены / Установлены (указать необходимость со ссылкой на нормативно-правовой акт, устанавливающий такие требования)
13	Иные существенные условия, необходимые для включения в проект контракта (договора), в том числе:
	- обязательство о предоставлении вместе с товаром обеспечения гарантии поставщика на товар в размере от двух до десяти процентов начальной (максимальной) цены контракта (цены лота)
	- обязательства по государственному контракту и/или договору, которые должны быть обеспечены
	- предложения по ответственности за невыполнение или ненадлежащее выполнение обязательств по контракту
	- предложения о приемке поставляемых товаров на соответствие их количества, комплектности, объема и качества требованиям, установленным в таком контракте (договоре)
	Возможность заказчика изменить количество поставляемого по контракту (договору) товара в соответствии с ч. 6 ст. 9 Федерального закона N 94-ФЗ	Не установлено /Установлено
	Возможность заказчика увеличить количество товара, подлежащего поставке, при заключении контракта (договора) в соответствии с ч. 6.5 ст. 9 Федерального закона N 94-ФЗ	Не установлено /Установлено
	Право заказчика заключить контракт на поставку технических средств реабилитации с несколькими участниками размещения заказа	Предусмотрено / Не предусмотрено
	Реквизиты Заказчика	Ф.И.О. лица, уполномоченного на подписание контракта (договора): Наименование документа, на основании которого действует" ИНН: КПП: Реквизиты банка:
	Размещение заказа у субъектов малого предпринимательства	Предусмотрено / Не предусмотрено

Предложение о включении в состав комиссии представителя Заказчика (Предоставляется при проведении аукционов - на сумму свыше 3 млн. руб., при проведении открытых конкурсов - независимо от суммы начальной (максимальной) цены контракта)

   1. Ф.И.О. ____________________________________________

   2. Должность _________________________________________

   3. Контактный телефон ______________________

Приложения
к заявке

Таблица 1

Техническое задание

N п/п	Технические, функциональные характеристики (потребительские свойства), требования к размерам, упаковке, отгрузке товара и пр.	Требуемое значение, величина параметра
1
2

Примечание:

1. При подаче заявки на поставку товаров с указанием конкретной модели (марки) товара заказчиком представляются сведения об эквивалентной модели (марке, товарном знаке).

2. При формировании требований к качеству, техническим, функциональным характеристикам (потребительским свойствам) товара в обязательном порядке указываются не менее двух моделей (марок) товара, подходящих под предъявляемые характеристики (см. таблицу 2).

3. В случае несовместимости товаров, на которых размещаются другие товарные знаки, и необходимости обеспечения взаимодействия таких товаров с товарами, используемыми заказчиком, а также в иных случаях, когда невозможно указание двух моделей (марок, товарных знаков), заказчик представляет соответствующее обоснование.

4. В случае если в заявке содержится указание на товарные знаки в отношении товаров, происходящих из иностранного государства или группы иностранных государств, должно содержаться указание на товарный знак в отношении товара российского происхождения (при наличии информации о товаре российского происхождения, являющемся эквивалентом товара, происходящего из иностранного государства или группы иностранных государств).

Таблица 2

Используемые для определения соответствия эквивалентности предлагаемого к поставке товара показатели

Показатели	Значения показателей, соответствующие потребностям заказчика, установленные в техническом задании	Сведения об эквивалентной модели (марке, товарном знаке) предлагаемого товара
		Указать модель (марку, товарный знак) товара	Указать модель (марку, товарный знак) товара
1. .....	Да*	(указать "да" или "нет") *	(указать "да" или "нет") *
2. ...	...	......	......
...	не менее _________ **	(указать конкретное значение) **	(указать конкретное значение) **
...	не более _________ ***	(указать конкретное значение) ***	(указать конкретное значение) ***
И т.д.	...	...	...

Примечание:

* - В случае, если указываются показатели эквивалентности товара, значения которых не могут изменяться.

** - В случае, если указываются минимальные значения показателей эквивалентности товара.

*** - В случае, если указываются максимальные значения показателей эквивалентности товара.

Обоснование начальной (максимальной) цены контракта
и /или договора на поставку товара

Код продукции по ОК 004-93	Наименование товара	Объем поставки товара (фасовка)		Предложение поставщиков о стоимости товара			Стоимость товара (указать обоснование: на основе данных ранее произведенных закупок, или статистических данных, или сметной стоимости, или др.)
		Ед. изм.	Кол-во	Предложение N 1 (указать наименование организации-поставщика)	Предложение N 2 (указать наименование организации-поставщика)	Предложение N 3 (указать наименование организации-поставщика)

   Начальная (максимальная) цена контракта принята в сумме:

________________ (сумма прописью) руб. 00 копеек, в т.ч. НДС.

   Примечание: в случае  отсутствия  возможности  представить

предложения от трех поставщиков прилагается аргументированное

обоснование.

    _______________Ф.И.О., должность

      (подпись)