Приложение N 2. Акт о воспрепятствовании доступу должностного лица на земельный участок проверяемого лица

Приложение N 2
к Административному регламенту
проведения проверок граждан
при осуществлении муниципального
земельного контроля за использованием
земель на территории городского округа
"Город Хабаровск"

				от "___" _________________ г.
(место составления акта)							(дата составления акта)
АКТ N _______ о воспрепятствовании доступу должностного лица на земельный участок проверяемого лица
При проведении проверки
,
(указывается фамилия, имя, отчества (при наличии) проверяемого лица)
уведомленного о проведении проверки в порядке, установленном административным регламентом по проведению проверок граждан при осуществлении муниципального земельного контроля на территории городского округа "Город Хабаровск", должностным лицам, осуществляющим муниципальный
земельный контроль:
,
(Ф.И.О. должностных лиц, проводящих проверку, занимаемые ими должности)
уполномоченным на право проведения проверки в соответствии с распоряжением (приказом) от "____" ____________ 20___ г. N _____ было воспрепятствовано в доступе на земельный участок проверяемого лица, расположенного по адресу:
(адрес земельного участка)
Должностные лица, проводящие проверку:
	(Ф.И.О. должностного лица)							(подпись, дата)
	(Ф.И.О. должностного лица)							(подпись, дата)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (его уполномоченного представителя):
	(Ф.И.О.)							(подпись, дата)
Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки:
						(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)