Приложение N 3. Акт проверки

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Хабаровска от 16 марта 2016 г. N 778 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования (обнародования) названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
проведения проверок граждан
при осуществлении муниципального
земельного контроля за использованием
земель на территории городского округа
"Город Хабаровск"

(с изменениями от 16 марта 2016 г.)

(наименование органа муниципального контроля)

"____" _______________________ 20____ г.

(место составления акта)

(дата составления акта)

(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ N ________

По адресу:

(место проведения проверки)

На основании:

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена:

плановая/внеплановая, документарная/выездная)

проверка в отношении:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Дата и время проведения проверки:

"_____"

20

с

час.

мин.

до

час.

мин. продолжительность

"_____"

20

с

час.

мин.

до

час.

мин. продолжительность

(заполняется в случае проведения проверок по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

(наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)

(фамилия, инициалы, подпись)

Лицо(а), проводившее(ие) проверку:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

нарушений не выявлено

Прилагаемые к акту документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки, результатами проверки, а также действиями должностных лиц органа муниципального земельного контроля согласен(а) (не согласен(а)):

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), его уполномоченного представителя)

"____" ______________ 20____ г.

(подпись)

Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)