Приложение N 7

Приложение N 7
к постановлению
администрации города
от 10 октября 2012 г. N 3237-па

                          В отдел жилищно-коммунального

                          хозяйства Центрального (Ленинского)

                          округа администрации города

                          Комсомольска-на-Амуре Хабаровского края

                          681000, (681018), г. Комсомольск-на-Амуре,

                          пр. Интернациональный,

                          д. 10/2 (ул. Калинина, д. 5)

                           Заявление

           о согласии на обработку персональных данных

В  соответствии  с  требованиями  части  3, 5 статьи 7  Федерального

закона  от 27.07.2010 г.  N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления

государственных   и   муниципальных   услуг",   части  4   статьи  9

Федерального  закона  от 27.07.2006 г.   N 152-ФЗ   "О  персональных

данных"

Я __________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. последнее при наличии)

проживающая (ий) по адресу _________________________________________

____________________________________________________________________

паспорт N ______ серия _________ выдан _____________________________

____________________________________________________________________

                      (когда и кем выдан)

подтверждаю  свое согласие  отделу  жилищно-коммунального  хозяйства

Центрального (Ленинского) округа администрации города  Комсомольска-

на-Амуре  Хабаровского края  (далее  Специалист)  на  обработку моих

персональных данных в целях получения муниципальной услуги.

К  персональным  данным,  на обработку  которых дается мое согласие,

относятся:

- фамилия, имя, отчество (при наличии);

- паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан);

- дата и место рождения;

- адрес по месту регистрации и по месту проживания;

- наименование моего работодателя;

- занимаемые мною должности по месту работы;

- социальное и имущественное положение;

- состояние здоровья;

- данные   документов   об  образовании,  квалификации  или  наличии

специальных знаний;

- сведения,  содержащие  информацию  о  номере  домашнего  телефона,

мобильного телефона, личной электронной почте;

- размещение в общедоступных источниках сведений о  заявителе,  если

таковое предусмотрено  административным регламентом, постановлениями

высшего  исполнительного  органа государственной власти субъекта РФ,

законами субъекта РФ.

Предоставляю  Специалисту  право  запрашивать и получать документы и

информацию,  необходимые для  предоставления  муниципальных услуг, с

целью  получения  сведений и документов, находящихся  в распоряжении

органов,    предоставляющих    государственные   услуги,    органов,

предоставляющих  муниципальные услуги, иных государственных органов,

органов     местного    самоуправления     либо     подведомственных

государственным    органам    или  органам   местного самоуправления

организаций,   участвующих    в    предоставлении  государственных и

муниципальных  услуг,  а  также  осуществлять  передачу   комплектов

документов в органы, предоставляющие государственные (муниципальные)

услуги.

Специалист  вправе  обрабатывать  мои  персональные  данные,  как  с

использованием средств  автоматизации, так и без использования таких

средств.

Я подтверждаю,  что мне  известно о  праве  отозвать  свое  согласие

посредством  составления   соответствующего  письменного  документа,

который  может  быть  направлен  мной в адрес Специалистом. В случае

моего  отзыва  согласия  на обработку персональных данных Специалист

вправе  продолжить  обработку персональных данных без моего согласия

при  наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6,

части  2  статьи  10  и  части  2  статьи  11  Федерального   закона

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Согласие действует _________________________________________________

                                   (срок действия)

"__" _________ 20__ г.   __________ (______________________)

                           (подпись, расшифровка подписи)