Приложение N 5. Акт о подтверждении завершения работ по приведению самовольно переустроенного и (или) перепланированного жилого помещения, расположенного в многоквартирном доме на территории города Хабаровска, в прежнее состояние

Приложение N 5
к постановлению
администрации города Хабаровска
от 1 ноября 2010 г. N 3551

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                                 Заместитель мэра города,

                                                    председатель комитета

                                            _____________________________

                                           (подпись, расш. подписи, дата)

                                    АКТ

        о подтверждении завершения работ по приведению самовольно

      переустроенного и (или) перепланированного жилого помещения,

   расположенного в многоквартирном доме на территории города Хабаровска,

                             в прежнее состояние

  Приемочная комиссия в составе, утвержденном распоряжением администрации

г. Хабаровска от "_____" ________201 г. N___________ по _________ округу,

Председатель комиссии __________________________________________________,

                                   (Ф.И.О., должность)

члены комиссии _________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О., должность)

________________________________________________________________________,

 в присутствии собственника жилого помещения, нанимателя жилого помещения

или их уполномоченного лица

_________________________________________________________________________

(ФИО физического лица, ФИО уполномоченного лица, наименование

                 юридического лица, их реквизиты)

произвела осмотр жилого помещения по адресу _____________________________

___________________________ и установила следующее:

1. В соответствии с письмом-предупреждением от"___" ___ 201 __ N ___

о приведении самовольно переустроенного и (или) перепланированного жилого

помещения, расположенного   в   многоквартирном доме, в прежнее состояние

выполнены следующие работы:

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

2. Лицо _________________________________________________________________

         (ФИО. инд. предпринимателя, наименование юридического лица,

  свидетельство о допуске к выполнению указанных работ, реквизиты св-ва)

выполнило все указанные в письме-предупреждении работы.

Основные показатели жилого помещения:

Показатели  Единица   До переустройства и (или)   После переустройства

помещения  измерения       перепланировки         и (или) перепланировки

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3. Решение комиссии:

в результате осмотра предъявленного жилого помещения комиссия подтверждает

завершение работ   по    приведению   самовольно    перестроенного и (или)

перепланированного помещения (нужное подчеркнуть) по адресу: _____________

_________________ в прежнее состояние.

Председатель комиссии ___________________________________________________,

                              (роспись, ФИО, дата, печать)

члены комиссии:

_________________________________________________________________________,

                          (роспись, ФИО, дата, печать)

_________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________.

Собственник жилого помещения, наниматель жилого помещения или их

уполномоченное лицо ____________________________________________

                                   (роспись, ФИО, дата, печать)