Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку
предоставления субсидий из бюджета городского округа
"Город Хабаровск" на 2012 год субъектам малого и среднего
предпринимательства и организациям, образующим
инфраструктуру поддержки малого и среднего
предпринимательства, в том числе некоммерческим
организациям, не являющимся государственными
(муниципальными) учреждениями, в целях возмещения
части затрат, направленных на создание
и регистрацию товарного знака

                                     В администрацию г. Хабаровска

                            Заявление

Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат, направленных

на   создание   и  регистрацию   товарного   знака  в  соответствии

с постановлением администрации города Хабаровска от _________ N ____

"О  муниципальной  поддержке  в рамках  городской целевой программы

"Развитие  и  поддержка   малого  и  среднего   предпринимательства

в г. Хабаровске на  2010-2012 годы" в  форме  субсидий  из  бюджета

городского  округа  "Город  Хабаровск" на 2012 год субъектам малого

и   среднего   предпринимательства   и   организациям,   образующим

инфраструктуру  поддержки  малого  и  среднего предпринимательства,

в  том  числе  некоммерческим  организациям".

Наименование субъекта малого или среднего предпринимательства, некоммерческой организации, не являющейся государственным (муниципальным) учреждением
Ф.И.О. руководителя
Юридический адрес, телефон
Фактический адрес, телефон
ОГРН (ОГРНИП)
ИНН/КПП
Вид деятельности
Общая сумма затрат на создание и регистрацию товарного знака

Приложение: (перечень документов, прилагаемых к заявлению)

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель)        (подпись)        Ф.И.О.

М.П.

"__" __________ 2012 г.