Приложение N 3. Акт приемки работ по восстановлению нарушенных элементов благоустройства в процессе производства земляных работ

Приложение N 3
к Административному регламенту
"Выдача, продление, закрытие
разрешения на производство
земляных работ"

  Администрация

города хабаровска                           Утверждаю

   Управление

  Административно -

технического контроля                       Начальник управления

Уссурийский бульвар, д.6,                   административно-технического

г.Хабаровск, 680000                         контроля

Тел. (4212) 21-4842; 23-36-59; 31-20-27.    ________________ А.Н. Якимов

                                            "_____" _______ 20 ____ год

                                      Акт

   приемки работ по восстановлению нарушенных элементов благоустройства

                      в процессе производства земляных работ

                                                           г. Хабаровск

Комиссия в составе:

____________специалист управления административно-технического контроля

_______________________________________________________________________

                        (фамилия. имя, отчество)

Заказчик ______________________________________________________________

                        (наименование организации)

в лице его представителя ______________________________________________

                               (должность, фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________________

производитель работ____________________________________________________

                                 (наименование организации)

в лице его представителя ______________________________________________

                               (должность, фамилия, имя, отчество)

Представитель комитета по управлению __________________________ округом

_______________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество)

руководствуясь п. 102 Правил благоустройства городского  округа  "Город

Хабаровск" произвела осмотр объекта "_____" __________ 20 ______ г.

После производства земляных работ по __________________________________

_______________________________________________________________________

                                 (виды работ)

по адресу: ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

работы по которому производились на основании

ордера (записи аварийного сообщения) N _______ "____" ______ 20 ____ г.

       (нужное подчеркнуть)

В  ходе  осмотра  установлено,  что  нарушенное  благоустройство  после

производства   земляных   работ   восстановлено   в   полном  объеме  в

соответствии с требованиями

технических условий N ___________ "_______" _______________ 20 _____ г.

и проектной документацией.

Заказчику разъяснены  требования п.п. 82, 103, 107, 114, 115, 116, 117,

138  Правил   благоустройства   городского   округа  "Город Хабаровск",

утвержденных решением Хабаровской городской  Думой  от 26.12.2008 N 721

и Правил создания,  охраны и содержания  зеленых насаждений  в  городах

Российской Федерации, утвержденных Госстроем России от 15.12.1999 N 153

_______________________________________________________________________

                      (роспись, расшифровка росписи)

Заказчик   обязуется   в   течение    трех  лет   после  восстановления

благоустройства следить за  состоянием  территории,  где  производились

земляные работы (на  проезжих частях  автодорог  дворовых  территориях,

тротуарах, отмостках, за всхожестью и сохранностью  зеленых  насаждений

и трав, за соответствие посаженых  пород  и сортов зеленых насаждений).

_______________________________________________________________________

                      (роспись, расшифровка росписи)

___________специалист управления _________________ / __________________

Заказчик _________________________________________ / __________________

Производитель работ ______________________________ / __________________

Представитель Комитета по управлению __________________________ округом

_______________________________________________________________________

Восстановлено нарушенное в процессе производства работ благоустройство:

1. Покрытия улиц ___________ кв.м.,

2. Тротуара, отмостка, проезда, площадки, дворовой территории _________

кв.м (асфальт, брусчатка),

3. Озелененных территорий ______ кв.м.,

4. По гравийному покрытию ______ кв.м.