Приложение. Подписной лист референдума

Информация об изменениях:

Законом Хабаровского края от 21 декабря 2011 г. N 152 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Закону
Хабаровского края
от 27 ноября 2002 г. N 74

                        Подписной лист референдума

          _______________________________________________________

                 (наименование муниципального образования)

         Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения

                    референдума по вопросу (вопросам):

       ____________________________________________________________

                      (вопрос (вопросы) референдума)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.

    Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

   серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

 с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

     собственноручная подпись члена инициативной группы по проведению

      референдума, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

    Уполномоченный   представитель   инициативной   группы   по  проведению

референдума:

___________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

___________________________________________________________________________

   (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе

    по проведению референдума, дата его выдачи и наименование комиссии,

                     выдавшей указанное свидетельство)

                         Специальный счет референдума N _________________".