Приложение. Подписной лист референдума

Информация об изменениях:

Законом Хабаровского края от 21 декабря 2011 г. N 152 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Закону
Хабаровского края
от 23 апреля 2003 г. N 113

                        Подписной лист референдума

                             Хабаровского края

         Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения

                    референдума по вопросу (вопросам):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                      (вопрос (вопросы) референдума)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.

    Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

         серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

      гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода

           выдавшего его органа, собственноручная подпись члена

     инициативной группы по проведению референдума Хабаровского края,

            осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

    Уполномоченный   представитель   инициативной   группы   по  проведению

референдума Хабаровского края:

___________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

___________________________________________________________________________

   (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе

       по проведению референдума Хабаровского края, дата его выдачи

        и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)

                                 Специальный счет референдума N _________"