Приложение N 1. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение N 1
к постановлению
администрации города
от 2 ноября 2012 г. N 4566

_______________________ в _______________________________________________

(регистрационный номер)   (указать наименование уполномоченного на выдачу

_______________________   _______________________________________________

(дата регистрации)                специального разрешения органа)

                                Заявление

              о получении специального разрешения на движение

              по автомобильным дорогам транспортного средства,

                  осуществляющего перевозку опасных грузов

_________________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

просит

_________________________________________________________________________________

      (оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства

осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту

(маршрутам)

__________________________________________________________________________

   (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного

__________________________________________________________________________

  пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут транспортного

средства, осуществляющего перевозку опасных грузов)) <*>

на срок действия с _______________________ по ____________________________

Местонахождение заявителя ________________________________________________

                            (индекс, юридический адрес или адрес места

                                      жительства заявителя)

__________________________________________________________________________

                      (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон ___________________________ Факс _________________________________

ИНН _______________________________ ОГРН _________________________________

__________________________________________________________________________

 (дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые  документы к  заявлению  прилагаются.  Заявитель  подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель______________________________________________________________

                          (должность Ф.И.О., подпись)

"__"____________ 20_г.                                                М.П.

<*> При  необходимости  сведения о начальных, конечных и  всех необходимых

промежуточных пунктах  ледования транспортного  средства,  осуществляющего

перевожу опасных грузов по заявленному  маршруту  (маршрутам),  могут быть

укачаны в приложении к заявлению о получении специального разрешения.

Приложение
к заявлению о получении
специального разрешения
на движение по автомобильным
дорогам транспортного
средства, осуществляющего
перевозку опасных грузов

         1. Сведения о заявленном для перевозки опасном грузе

                             (опасных грузах)

N п/п	Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза

       2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов

Наименование, местонахождение и телефон грузоотправителя
Наименование, местонахождение и телефон грузополучателя
Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки
Адреса и телефоны промежуточных пунктов. куда в случае необходимости можно сдать груз
Места стоянок (указать при необходимости)
Места заправки топливом (указать при необходимости)

Руководитель _____________________________________________________________

                                (ФИО. должность, подпись)

"__" _____________ 20__ Г.                                            М.П.