Приложение N 3. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей муниципального служащего

Приложение N 3

                                                                  УВЕРЖДЕНА

                             постановлением администрации города Хабаровска

                                                 от 27 января 2011 г. N 209

                                          В администрацию города Хабаровска

                              СПРАВКА

    о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

   супруги (супруга) и несовершеннолетних детей муниципального служащего

Я ________________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

__________________________________________________________________________,

                   (место службы, занимаемая должность)

проживающий по адресу: ____________________________________________________

                                (адрес места жительства)

сообщаю сведения 1 о доходах   за  отчетный период с 1 января 20___г. по 31

декабря 20__г. моей (моего) ______________________________________________,

                                     (супруги (супруга)

__________________________________________________________________________,

               несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

___________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

__________________________________________________________________________,

           (основное место работы или службы, занимаемая должность;

___________________________________________________________________________

    в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об имуществе,   принадлежащем  ей (ему) на праве собственности, о вкладах в

банках,   ценных   бумагах,   об обязательствах имущественного характера по

состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату).

1 Сведения   представляются   отдельно на супругу (супруга) и на каждого из

несовершеннолетних детей лица,   замещающего должность муниципальной службы

в администрации города Хабаровска, который представляет сведения.

                      Раздел 1. Сведения о доходах 1

N п/п	Вид дохода	Величина дохода 2 (рублей)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода):
	1)
	2)
	3)
8.	Итого доход за отчетный период

1 Указываются доходы (включая пенсии,   пособия,  иные выплаты) за отчетный

период.

2 Доход, полученный   в   иностранной валюте, указывается в рублях по курсу

Центрального банка Российской Федерации на дату получения дохода.

                   Раздел 2. Сведения об имуществе

                    2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности 1	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв. метров)
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки 2:
	1)
	2)
	3)
2.	Жилые дома:
	1)
	2)
	3)
3.	Квартиры:
	1)
	2)
	3)
4.	Дачи:
	1)
	2)
	3)
5.	Гаражи:
	1)
	2)
	3)
6.	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)
	3)

1 Указывается   вид   собственности (индивидуальная, общая); для совместной

собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или  наименование), в

собственности   которых   находится   имущество;  для долевой собственности

указывается доля   члена   семьи  лица, замещающего должность муниципальной

службы в администрации города Хабаровска, который представляет сведения.

2 Указывается   вид   земельного   участка  (пая, доли): под индивидуальное

жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

               2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности 1	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые:
	1)
	2)
2.	Автомобили грузовые:
	1)
	2)
3.	Автоприцепы:
	1)
	2)
4.	Мототранспортные средства:
	1)
	2)
5.	Сельскохозяйственная техника:
	1)
	2)
6.	Водный транспорт:
	1)
	2)
7.	Воздушный транспорт:
	1)
	2)
8.	Иные транспортные средства:
	1)
	2)

1 Указывается   вид   собственности (индивидуальная, общая); для совместной

собственности   указываются   иные   лица   (Ф.И.О.   или наименование),  в

собственности   которых   находится   имущество;  для долевой собственности

указывается   доля   члена  семьи лица, замещающего должность муниципальной

службы в администрации города Хабаровска, который представляет сведения.

           Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах

                в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета 1	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете 2 (рублей)
1	2	3	4	5	6

1 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный,  ссудный и другие)

и валюта счета.

2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов  в

иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Центрального банка

Российской Федерации на отчетную дату.

                Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

          4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации 1	Местонахождение организации (адрес)	Уставный капитал 2 (рублей)	Доля участия 3	Основание участия 4
1	2	3	4	5	6

1 Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и

ее   организационно-правовая   форма   (акционерное   общество,  общество с

ограниченной ответственностью, товарищество,  производственный кооператив и

другие).

2 Уставный   капитал   указывается   согласно    учредительным   документам

организации   по   состоянию   на   отчетную  дату. Для уставных капиталов,

выраженных в иностранной   валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Центрального банка Российской Федерации на отчетную дату.

3 Доля   участия   выражается   в   процентах   от  уставного капитала. Для

акционерных   обществ  указываются также номинальная стоимость и количество

акций.

4 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный   договор,

приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и   другие),   а   также

реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

                    4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги 1	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (рублей)	Общее количество	Общая стоимость 2 (рублей)
1	2	3	4	5	6

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах"   суммарная  декларированная

стоимость   ценных   бумаг включая доли участия в коммерческих организациях

__________________ рублей.

1 Указываются  все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за

исключением   акций,   указанных  в  подразделе 4.1 "Акции и иное участие в

коммерческих организациях".

2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости

их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости

или номинальной   стоимости).   Для  обязательств, выраженных в иностранной

валюте,   стоимость   указывается   в   рублях  по курсу Центрального банка

Российской Федерации на отчетную дату.

     Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании 1

N п/п	Вид имущества 2	Вид и сроки пользования 3	Основание пользования 4	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв. метров)
1	2	3	4	5	6

1 Указываются по состоянию на отчетную дату.

2 Указывается   вид   недвижимого  имущества (земельный участок, жилой дом,

дача и другие).

3 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование  и другие)

и сроки пользования.

4 Указываются основание  пользования (договор, фактическое предоставление и

другие), а также   реквизиты   (дата,  номер) соответствующего договора или

акта.

                          5.2. Прочие обязательства 1

N п/п	Содержание обязательства 2	Кредитор (должник) 3	Основание возникновения обязательства 4	Сумма обязательства 5 (рублей)	Условия обязательства 6
1	2	3	4	5	6

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

                            "___" __________ 20 ____г. ____________________

                                         (подпись муниципального служащего)

                             ______________________________________________

                                (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

1 Указываются  имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового

характера   на   сумму,   превышающую 100-кратный минимальный размер оплаты

труда, установленный на отчетную дату.

2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

3 Указывается   вторая   сторона   обязательства: кредитор или должник, его

фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

4 Указываются   основание   возникновения  обязательства (договор, передача

денег   или   имущества   и   другие),   а   также  реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

5 Указывается   сумма   основного  обязательства (без суммы процентов). Для

обязательств, выраженных в   иностранной валюте, сумма указывается в рублях

по курсу Центрального банка Российской Федерации на отчетную дату.

6 Указываются    годовая   процентная   ставка  обязательства, заложенное в

обеспечение обязательства   имущество, выданные в обеспечение обязательства

гарантии и поручительства.