Приложение 3. Реестр лиц, страдающих парентеральными вирусными гепатитами и подлежащих льготному лекарственному обеспечению, за счет средств федерального и краевого бюджетов

Приложение 3
к распоряжению
министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 18 июня 2012 г. N 593-р

Утверждаю                                                  Согласовано

Руководитель учреждения                                    Председатель ВК

здравоохранения, направляющего                             КГКУЗ "ЦПБСИЗ" МЗХК

список _______________________                           ________________________

            (название ЛПУ)

Ф.И.О. _______________________                        "______" 20 __________ г.

"_______" 20 _________ г.

                           Реестр лиц,

          страдающих парентеральными вирусными гепатитами

             и подлежащих льготному лекарственному

   обеспечению, за счет средств федерального и краевого бюджетов

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	СНИЛС	пол	Дата рождения (полностью)	Документ, удостоверяющий личность (название, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Страховой полис ОМС (серия, номер)	Домашний адрес	Код по МКБ-10	Категория льготы	Схема терапии с указанием МНН лекарственных препаратов, дозы, длительности лечения

Должностное лицо, ответственное за составление формы:

Должность ___________________________________________

Ф.И.О. ______________________________________________

Номер контактного телефона __________________________

Подпись _____________________________________________

Дата составления ____________________________________